人工全膝关节置换术治疗膝关节骨关节炎的疗效观察

李付元，冯世庆，周恒星，王天仪，张 超，褚天慈，卢 璐

(天津医科大学总医院，天津300052)

随着社会发展和人均寿命提高，膝关节骨性关节炎(KOA)的发病率逐年升高，老年人是主要患病人群。研究发现，KOA早期关节软骨病变不明显，在关节镜下行关节腔清理可收到较好疗效，但其对KOA晚期和严重病变者基本无疗效，甚至延误治疗时机。近年来，关节置换成为治疗重度KOA的优先选择，也是晚期KOA治疗的最佳选择。2010年1月～2011年1月，我院采用后稳定型人工全膝关节置换术(TKA)治疗KOA患者120例，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 120例(140膝)KOA患者中，男80例、女40例，年龄55～75岁、平均64.5岁，病程6～20年。诊断标准:年龄＞50岁;有骨擦感或关节晨僵＜30 min;X线片可见骨赘;膝关节疼痛，关节内游离体形成。其中伴有内翻畸形20例，膝外翻12例，膝关节屈曲挛缩25例;关节活动度50°～70°、平均60°，屈曲0°～20°、平均 10°，膝内翻 0°～30°、平均15°。术前膝关节功能(HSS)评分(40±5.56)分。行单膝关节置换术100例，双膝关节置换术20例;置换假体均为PS型假体，其中采用Zimmer假体80膝，Duply假体40膝。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术在硬膜外麻醉下施行。患者取仰卧位，大腿上端用止血带，取膝正中切口，从髌骨内侧进入关节，清理髌上囊、滑膜、髌下脂肪垫及内外侧半月板，切除十字交叉韧带，松解内外侧挛缩的软组织和后侧关节囊，清除胫骨近端和股骨远端的骨赘。采用髓内定位系统切除股骨关节面，截骨时保持股骨远端关节外翻5°～7°、外旋3°的位置［1］。采用髓外定位系统切除胫骨关节面，截骨厚度为8 ～10 mm，保持截骨面后倾 5°［2］。利用试模调试，达到正常的下肢力线、保持周围软组织平衡［3］、屈伸及内外翻稳定和正确的髌骨轨迹［4］。术中视髌骨情况决定是否置换髌骨，如不置换髌骨，则清理髌骨周缘增生的骨赘。冲洗清除骨质碎片后，植入相应大小的假体，用骨水泥固定。术中注意充分止血，防止血管、神经损伤，复位并检查膝关节屈伸情况［5］;术后创口下膝关节内(或外)放置负压引流管，逐层关闭伤口。

1.2.2 术后康复 术后72 h内拔除引流管，常规使用抗生素1周，根据患者的生理状态适时调整抗生素使用时间。术后第3天开始用下肢功能锻炼器(CPM)行功能锻炼［6］。锻炼时从膝关节伸30°开始，每半小时增加5°～10°，直至患者感到明显疼痛为止［7］。膝关节伸恢复到30°无不适感后，均从30°开始锻炼，每天增加10°～20°，不宜过度增加，保持患者在舒适感觉内。1周内膝关节伸直至少达90°，屈曲达0°。术后3 d可进行坐位锻炼，适应一定时间后行站立锻炼，第1次站立时间维持在5 min内。要锻炼股四肌收缩及膝关节的伸屈功能，加强下肢肌肉协调性训练，使下肢活动度尽快恢复到术前水平［8］。

1.2.3 疗效判定标准 依据HSS标准对患者进行膝关节功能评分:膝关节不稳定10分，屈曲畸形10分，肌力10分，活动范围18分，功能22分，疼痛30分。按照优、良、可及差对患者进行打分。优为＞85分，良为70～84分，可为60～69分，差为＜60分。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，计量数据以±s表示，比较用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后对120例患者平均随访18个月，其关节活动度、关节功能、疼痛明显改善，均可站立及正常行走;膝关节功能优90膝，良21膝，可4膝，优良率为92.5%;HSS评分由(40±5.56)分升至(95 ±7.68)分，关节活动度由平均60°提高至平均95°，手术前后比较P均＜0.05;X线复查显示膝关节畸形得到矫正，术侧膝关节稳定，下肢力线及假体位置良好。患者均无脱位、髌骨骨折、腓总神经损伤、血管损伤、关节不稳、深静脉血栓、感染等并发症发生。

3 讨论

研究表明，国内60～70岁的人群中KOA患者约占70%。KOA多发于老年人，是常见的慢性骨关节疾病［9］。KOA的主要病理改变为关节软骨磨损、变薄、断裂、消失，以及关节周围的骨性关节面磨损、骨质增生和骨赘生物形成;主要临床表现为膝关节局部疼痛与不稳，严重者伴有膝内、外翻畸形，以内翻畸形最常见，严重影响生活质量。

KOA早期主要治疗方式为保守治疗，药物和理疗为主要治疗手段，进行股四头肌在内的周围肌肉肌力锻炼有利于保护关节功能。最新研究发现，KOA早期在关节镜下行局部骨质、赘生物及游离体清理疗效显著，但对晚期关节病变疗效较差。随着TKA的临床应用，KOA患者的膝关节活动度明显改善，膝关节功能基本可恢复到术前，治愈晚期KOA成为可能［10］。TKA的疗效与手术适应证密切相关，TKA主要适用于膝关节疼痛严重、关节不稳定、内外翻畸形、类风湿性关节炎、部分创伤性关节炎、原发性或继发性骨软骨坏死性疾病等［11］。本研究患者均为有局部疼痛的KOA，均适合行TKA。

研究发现，TKA的疗效与术中截骨和周围软组织松解密切相关，其成功的要点之一是恢复膝关节周围软组织平衡［12］，最常用的方法是切除半月板与半月板胫骨韧带，对关节面下1 cm的膝关节内侧副韧带(MCL)进行深层分离，彻底清理胫骨和股骨边缘的骨赘生物，保持周围软组织平衡，防止胫骨假体偏离负重曲线，以免造成假体松动。伸膝位剥除MCL深部组织，松解后(或内)侧关节囊;在屈膝位软组织挛缩［13］，需在骨膜下行MCL浅层剥离，不宜过分游离副韧带，以免造成屈膝间隙大于伸膝间隙，影响术后关节功能恢复。在TKA术中，除术者的操作技术外，假体选择非常重要，尽量使用小号假体可最大程度地恢复膝关节功能［14］。选择股骨假体的主要依据是保持膝关节屈膝时稳定，不能仅依靠患者残留自然骨的尺寸，否则会造成膝关节屈膝间隙大于伸膝间隙，导致膝关节脱位。髌骨置换与否主要根据髌骨病变与患者的膝关节情况而定，对髌股关节严重退变且局部脱位、半脱位者需置换髌骨;髌骨较薄、软骨退化不严重者(尤其是老年人)不需行髌骨置换［15］，否则会造成关节功能不稳定及术后效果差。髌骨置换时的主要操作要点是髌骨切除后的厚度大于12 mm，髌骨假体置换的髌骨厚度应与术前的髌骨厚度相同，髌骨切骨线须与髌骨面平行，髌骨安放尽量在内侧。

TKA术后的主要并发症是感染及下肢深静脉血栓形成(DVT)，特别是老年患者，其不仅严重影响患者的术后恢复及预后，也是手术失败的主要原因［16］。为预防术后感染，围术期应及时、正规足量应用抗生素，密切观察术后膝关节周围变化和患者的生命体征［17］。DVT是许多综合因素作用的结果，止血带应用时间长、手术位置取屈膝位、术后局部组织肿胀压迫血管、肢体活动少造成体内血液高凝状态、患者体内血管损伤与血液流动减慢、凝血系统激活、抗凝血酶功能低下、内源性纤维蛋白溶解系统受抑制等均为DVT发生的危险因素。因此，对具有以上危险因素患者，术后要及时应用抗凝和抗血小板药物。制动是造成DVT的重要因素，术后及时行功能锻炼可预防血栓形成。本研究表明，KOA患者行TKA术后早期正规使用CPM，有利于局部消肿、止痛，防止关节粘连，缓解局部软组织痉挛，快速恢复关节功能，增加关节活动范围，提高术后疗效。

总之，TKA是治疗早晚期KOA疗效可靠的方法。手术成功的关键是合理掌握手术指征，术中矫正畸形要保持膝关节内、外侧间隙及周围软组织平衡;术后应尽早行功能锻炼和康复训练，以减少并发症发生。

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