胸腔镜辅助漏斗胸矫形术治疗先天性漏斗胸32例临床分析

杨彦龙，蓝 斌，方忠民，李锐雄，朱天翔，马陈声

(汕头市中心医院，广东汕头515031)

漏斗胸是最常见的胸壁畸形，手术是其惟一的治疗方法［1］。2008年6月～2012年10月，我院在胸腔镜辅助下行漏斗胸矫形手术(Nuss术)治疗先天性漏斗胸患者32例，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 32例患者中，男24例、女8例，年龄4～22(8.25±3.10)岁，X 线胸片、CT及心脏彩超检查均见前胸壁凹陷呈明显漏斗状，深吸气时加重;其中基本对称型20例，不对称型12例。CT扫描示 Haller指数2.8 ～8.0(5.25 ±3.10)。合并心律不齐、心室肥厚和右室流出道狭小9例。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，采用软尺测量其胸骨凹陷最低点平面两侧腋中线之间的距离，减去2 cm为矫形钢板长度，依据胸廓弧度用特制器械将矫形钢板塑形，标记胸骨凹陷最低点两侧肋间隙为预定钢板穿过位置。在同一平面两侧腋中线取直切口约2 cm，切开皮肤，逐层切至肋骨表面，在深筋膜下由外向内横向钝性分离隧道直至预定肋间隙处;从右切口下方置入胸腔镜，在胸腔镜监视下从预定肋间隙将特制穿刺器穿入胸腔，通过凹陷的胸骨后在左侧预定肋间隙穿出，经深筋膜下隧道自左侧切口穿出;连接引导绳，退出穿刺器，将引导绳与矫形钢板妥善固定，在胸腔镜监视下顺引导绳，矫形钢板弓形向下穿过深筋膜下隧道旋转180°，使其弓形向上撑于胸骨后方。通过胸腔镜观察双侧胸腔无活动性出血、肺与心脏无损伤后退出腔镜并膨肺排气;在矫形钢板单或双侧插入固定器，并以钢丝固定，将固定器两端包埋于胸壁肌肉、深筋膜下方。术中通过右胸切口放置矫形钢板1根28例，2根4例;固定器放置在右侧22例，两侧10例。术后均未放置胸腔引流管。术后常规置镇痛泵，保持平卧1 d后鼓励患者下床活动。术后1周出院，定期随访;3个月内避免侧卧及剧烈活动，术后2～3年视情况再次手术取出矫形钢板。

疗效判断标准:参考于浩等［2］报道的4项手术疗效判断指标，即胸骨X线片改变，胸廓外观效果，患者和家属的满意度，胸廓的饱满度、伸展性和弹性。符合以上4项为优，3项为良，2项为中，0～1项为差。

2 结果

本组32例均顺利完成手术，平均手术时间55 min，术中出血量1.8 ～12.0 mL，常规留置镇痛泵 3 d。术后平均住院时间7 d，优29例、良3例;并发切口感染1例，经对症治疗痊愈。术后随访1～5年，患者活动正常、钢板无移位，发育正常、胸廓外形满意。32例中，已取出矫形钢板10例，其中1例因反复右侧切口感染、钢板外露，于术后1.5年取出钢板;1例前胸壁轻度下陷，患者及家属对此接受，未再次手术;其余均在术后2.5年后取出钢板，效果均好。

3 讨论

胸骨翻转术曾是漏斗胸的经典治疗术式，但其创伤大、出血多、恢复慢。1944年Ravitch首创胸骨上举术治疗漏斗胸，其术式虽有一定改良，但手术难度较大、固定不牢靠，术后前胸壁留有较大疤痕［3］。1998年Nuss等［1］首次采用Nuss术治疗漏斗胸，因其术式具有创伤小、效果好、美容等优点，被全世界的外科医师所接受。

3.1 漏斗胸的术前评估 胸廓凹陷程度通常用CT扫描的Haler指数描述，分为轻、中、重度，肺功能损伤程度取决于胸廓凹陷深度［4］;随着胸廓畸形增加，心脏受压旋转移位程度逐渐加重，心脏旋转角度(胸椎体前缘至心尖连线与胸矢状线的夹角)随着胸廓畸形的严重程度而增加，产生类似左房肥大的心电图表现［5］。此外，因青少年漏斗胸患者心理体验多为负性情绪，故应重视其心理干预，以提高手术耐受性及其生存质量。

3.2 手术指征 据Nuss等［1］报道，采用Nuss术治疗漏斗胸的手术指征包括以下3或3个以上标准:①手术年龄＞3岁;②漏斗胸畸形明显，Haller指数＞3.25;③肺活量降低，易患上呼吸道感染，剧烈活动时耐受性降低;④心脏受压移位，心电图示心肌损害;⑤患儿不能忍受外观畸形，家长强烈要求手术。近年来，随着手术器械、手术技术的不断进步，其手术指征有所放宽。在手术年龄上，理论上讲年龄越小、胸廓弹性越大、矫形效果越满意，且小儿疼痛不敏感，可减少术后因疼痛造成脊柱侧弯等新的畸形;而年龄偏大者因胸廓已稳定，其心、肺功能受损已经形成，故手术难度增大。但年龄小的患儿胸廓生长速度较快，钢板的存在一定程度上限制了其胸廓生长;此外，自主意识较差者易发生跌倒，使钢板移位。Mao等［6，7］研究认为，漏斗胸治疗的手术年龄一般为5岁后，越早越好;超过18岁者行手术时要慎重，应考虑其手术必要性及手术难度。随着技术的不断改进，越来越多的成年漏斗胸患者也可行手术治疗，并取得满意疗效。

对称性漏斗胸是Nuss术的最好适应证;极重度漏斗胸由于心脏受压甚至变形，术中易损伤心脏出现致命性并发症，故手术需慎重;成人非对称性漏斗胸或局部凹陷明显的漏斗胸手术效果欠佳。Park等［8］采用改良Nuss术治疗322例不对称性漏斗胸患者，取得满意疗效。对于复发性漏斗胸，如胸骨凹陷严重致患者活动后明显胸闷、气短、心慌，且其因胸骨凹陷畸形产生严重心理阴影时，也可考虑行2次手术，尤其是儿童患者。因成年复发性漏斗胸患者体质量大、肋软骨骨化重，需要更大的支撑力才可达到满意效果，故对此类患者需使用具有更高支撑强度的支撑板［9～11］。

国内外研究显示，对合并心、胸疾病的先天性漏斗胸患者，同期处理心、肺疾病及漏斗胸并不增加其手术并发症，且可避免分次手术麻醉、手术部位粘连、医疗费用增加等问题，更好地改善其心、肺功能［12］。石卓等［13］采用双微创技术同期处理先天性心脏病与漏斗胸患者6例，手术效果满意。

3.3 手术方式 Nuss术最初切口在前胸壁，为了美观及微创，手术切口向两侧胸壁转移，目前大部分切口取两侧腋中线或腋后线。为降低盲穿的危险，术中用胸腔镜成为Nuss术的常规技术。有研究显示，与胸腔内入路比较，胸膜外入路具有并发症少、恢复快、胸膜腔完整等优点，只要充分掌握胸廓的解剖特点，手术操作细致得当，非胸腔镜辅助同样可达到良好的疗效［14］。于浩等［2］采用后置入胸腔镜辅助Nuss术矫治漏斗胸患者191例，认为施术者在掌握一定方法的前提下行非胸腔镜Nuss术安全可行，但以后置入胸腔镜辅助Nuss术更安全、可靠，因其能及时发现和处理非胸腔镜Nuss术造成的损伤。Park等［15］采用个体化矫形钢板治疗不对称性漏斗胸，取得较好效果。目前，有许多改良方法用于复杂漏斗胸的治疗，包括增加钢板数量、改变矫形钢板形状(如单峰、双峰、不对称塑性等)、置入钢板时选择合适的入出路、将钢板从上下肋间斜行置入、自左向右置入钢板、双侧胸腔镜监视、剑突下辅助小切口、切除部分胸骨及肋骨等。

3.4 术后并发症 Nuss术后近期并发症主要为气胸、疼痛、皮下气肿、支架歪斜或移位、心包积液、胸腔积液等，远期并发症主要为钢板移位及漏斗胸复发。Cmitoru等［16］回顾性分析303例接受Nuss术治疗的患者，其钢板固定时间平均2.3年，71例已取出钢板，其中23例取出时间大于5年;术后随访71例，其中优51 例(71.8%)，良 14 例(19.7%)，复发6 例(8.5%)。

总之，Nuss术具有创伤小、疗效肯定、美观等优点，成为广大漏斗胸患者及临床医生的选择。为减少手术并发症，加强远期疗效，临床上应针对患者的年龄、畸形类型及个体化原则，选择适当的手术时机及术式，争取安全、有效、微创地治疗其漏斗胸。

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