肾移植受者霉酚酸浓度的监测

杨　洋　综述　周佩军　审校

作为抗增生类免疫抑制剂，霉酚酸(MPA)类药物以其肾毒性低的优点已经在器官移植中广泛应用[1]。目前临床应用的MPA类药物主要有吗替麦考酚酯(MMF)和霉酚酸钠肠溶片(EC-MPS)。既往大量研究经验证明了肾移植术后患者接受固定剂量MMF联合钙调神经蛋白抑制剂(CNIs)类药物和皮质类固醇对于预防急性排斥反应的有效性。和环孢素(CsA)、他克莫司(TAC)、西罗莫司等需要监测药物浓度个体化用药不同，MMF在临床上被批准以固定剂量(2 g/d)应用于成人肾移植受者。随着临床研究的进展表明[2,3]，MMF与其他需要监测浓度的药物具有相似的特征，包括个体间(10倍)及个体内差异(移植后3～6月暴露水平增加50%～100%)。由于其复杂的药物代谢动力学特点，包括种族、移植肾功能、血清白蛋白水平、伴随用药等许多因素可影响MPA的暴露[2,3]。然而，由于对MPA治疗药物监测是否使患者受益仍然存在争议，多数移植中心尚未常规监测，大多仍采取固定MMF剂量的治疗方案。本文主要讨论近年来MPA血药浓度监测在肾移植受者中应用的研究进展。

MMF药代动力学[4]

MMF口服后迅速在胃肠吸收，并通过肠壁、肝脏和其他组织的酯酶水解为MPA，达峰时间为1h，其中97%与血浆白蛋白结合。MPA通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶(IMPDH)而阻断鸟嘌呤的从头合成途径，选择性地阻滞T和B淋巴细胞的增生，进而最终产生免疫抑制作用。MPA在肝脏中通过二磷酸尿苷葡萄糖醛酸转移酶(UGTs)[5]代谢为无药理活性的7-O-葡萄糖甘酸霉酚酸(MPAG)及少量的酰基葡萄糖苷酸(AcMPAG)、苯基葡萄糖苷(phenolic glucuronide MPAG1s)、6-O-去甲基霉酚酸(6-O-DM-MPA)。MPAG主要通过肾小管分泌经尿液排出，部分通过肝脏分泌进入胆汁，并形成MPA肠肝循环，因此在服用MMF后6～12h会出现第2个高峰。

MPA血药浓度检测方法

MPA的血药浓度-时间曲线下面积(AUC)是检测MPA全身暴露水平最重要的药代动力学参数。目前，血浆MPA浓度水平测定方法主要有：高效液相色谱法(HPLC)和酶免疫分析法(EIA)[6]。前者可根据检测器的不同，分为紫外检测法、荧光检测法、联用串联质谱法；后者可分为酶放大免疫分析法(EMIT)、克隆酶供体免疫分析法(CEDIA)、基于IMPDH的酶抑制分析法。EIA由于快速易行和标准化的需要，多应用于临床监测，而HPLC多用于基础研究。

MPA全身暴露水平与药物疗效的关系

进行血药浓度监测之前，必须明确MPA全身暴露水平与药物疗效之间的关系，以确定适当的MPA暴露范围。目前普遍认为AUC0～12h是血药浓度监测的金标准[7]，2006年国际会议将MPA-AUC0～12h的目标范围界定为30～60 mg·h/L[8]。但是在临床上测定完整的12h给药间隔内的AUC值常常难以实施，一些移植中心通过研究筛选出与AUC0～12h相关性最佳的时间点的血浆MPA浓度监测，包括单点浓度法和有限采样法。Yeung等通过有限采样发现C0、C1、C2与AUC0～12h有较好的相关性；Filler等发现C1、C2、C6与AUC0～12h相关性较好；Johnson等发现C0、C1、C3、C6与AUC0-12h相关性较好；并且都形成了相应的MPA-AUC0-12h简化计算公式[9，10]。周佩军等通过有限采样法推导并验证得出MPA-AUC0～12h的简化公式：MPA-AUC0～12h=14.81+0.80×C0.5+1.56×C2+4.80×C4，用来预测及判断肾移植受者的MPA全身暴露水平[11]。

近年来大量的研究证明，在使用MMF的肾移植受者中MPA的全身暴露水平与急性排斥反应发生率之间存在显著的相关性，但是其中多数研究致力于肾移植术后1年联合应用CNIs类药物的受者，对于联合雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂、撤除CNIs类药物等方案的MPA浓度-效应关系缺乏足够的文献报道[12-14]。过去几项观察性研究比较了发生和未发生T细胞介导的急性排斥反应的肾移植受者的MPA全身暴露水平，发现前者MPA-AUC0～12h较后者低[15,16]。然而，另外两项观察性研究并未发现相似的结果[17,18]。在van Gelder等[19]临床研究中，入组的肾移植受者根据不同的MPA-AUC0～12h值被分为低暴露组(<30 mg·h/L)、中间暴露组(30～60 mg·h/L)和高暴露组(>60 mg·h/L)，测定的平均水平分别为：16.2 mg·h/L、32.2 mg·h/L和60.6 mg·h/L。低暴露组患者急性排斥反应的发生率为25.5%，显著高于中间暴露组(14.9%)和高暴露组(11.5%)。而MPA-AUC0～12h>60 mg·h/L并未降低急性排斥反应的发生率，同时亦无显著增加的药物不良反应。该项研究是圆桌会议推荐MPA-AUC0～12h目标范围定为30～60 mg·h/L的重要依据。2007年Le Meur等[12]报道，APOMYGRE试验比较了以CsA为基础的固定剂量MMF方案(2 g/d)及浓度控制剂量MMF方案(MPA-AUC0～12h目标水平为40 mg·h/L)两组患者的疗效发现，浓度控制剂量MMF组患者在移植后3月内MPA-AUC0～12h高于固定剂量组，而急性排斥反应的发生率显著低于固定剂量组(7.7%vs24.6%，P<0.01)。2008年van Gelder等[13]报道，FDCC试验比较了901例固定剂量MMF方案(2 g/d)及浓度控制剂量MMF方案(MPA-AUC0～12h目标水平为45 mg·h/L)两组患者的疗效，联合免疫抑制药物为CsA或TAC。结果两组患者研究终点事件的发生率和急性排斥反应发生率均无显著差异。尽管FDCC试验没有证明MPA血药浓度监测对肾移植受者的有益之处，但是发现了移植后第3天的MPA-AUC0～12h与急性排斥反应发生率是显著相关的。值得关注的是，最近一项关于FDCC试验数据的再分析表明这一统计学相关性仅仅存在于高危患者(具有以下各项中一项：移植肾功能延迟恢复、二次或三次移植、PRA>15%，不低于4个HLA错配、黑人种族)[20]。分析认为FDCC试验的阴性结果主要与MMF剂量调整执行率较低、未采用Bayesian法计算MPA暴露水平及取样时间窗口较窄、取样时间偏差等造成MPA-AUC0～12h的偏差较大有关。例如一些调查者在将MMF从2 g/d增加到3 g/d或4 g/d时存在一定的妥协，即部分患者药物调整未达到试验设计要求。2009年Gaston等[14]报道，OPTICEPT试验比较了720例固定剂量MMF方案(2 g/d)及浓度控制剂量MMF方案[此项研究中，浓度控制剂量组根据MPA谷浓度(MPA Co)调整MMF剂量，并未测定MPA-AUC]两组患者的疗效，联合免疫抑制药物为CsA或TAC，CsA组和TAC组受者血浆MPA谷浓度水平分别为1.3 mg/L和1.9 mg/L。意向性分析显示通过MPA C0进行药物剂量调整无显著获益；COX模型分析了590例使用TAC的患者，显示MPA C0>1.5 mg/L的患者急性排斥反应发生率较低(P<0.001)。2011年Le Meur等[21]报道OPERA试验未能证明MPA血药浓度监测的有益性，该项研究中在第12个月时，两组患者排斥反应的总体发生率是相似的。然而，2013年Daher Abdi等[22]报道，通过建立一个包括描述完整的12h给药间隔内的AUC值的混合效应模式和生存模式的联合模式途径分析相同患者的数据，旨在研究在肾移植受者术后1年内MPA的纵向暴露与急性排斥反应风险之间的相关性，并用于推荐合适的MPA暴露范围。该研究对于490例成人肾移植受者的资料进行分析发现，MPA的纵向暴露与急性排斥反应之间显著的相关性(P=0.0081)。

大量数据表明，在使用CNIs类药物为基础的免疫抑制方案中，MPA暴露水平(MPA-AUC0～12h、MPA C0)与移植后早期(<3月)急性排斥反应的发生是显著相关的；但是MPA暴露水平与后期(>3月)急性排斥反应事件之间的相关性有待于进一步研究。

MPA全身暴露水平与药物毒性的关系

与MPA类药物相关的不良反应主要包括胃肠道紊乱、造血系统抑制及各种机会性感染等。尽管大多数研究证实了MPA全身暴露水平与药物疗效之间的关系，但是MPA全身暴露水平与药物毒性两者之间的相关性目前尚缺乏足够的证据[12-14，19]。Mourad等[23]对于联合使用CsA或TAC的肾移植受者研究发现，发生白细胞减少症、贫血等造血系统抑制的受者在服用MMF后0.5h具有较高的MPA浓度(C0.5)。最近的一项对于100例肾移植受者的5年随访研究显示，MPA-AUC0～12h>60 mg·h/L与贫血、白细胞减少症等发生率增高相关，但是与感染性不良事件的发生无显著相关性[24]。然而，APOMYGRE[12]、FDCC[13]及OPTICEPT[14]三项大规模前瞻性研究并未发现MPA-AUC0～12h或MPA C0与移植后1年之内MPA类药物相关不良反应之间的关系。

许多混杂因素影响了MPA全身暴露水平与药物毒性之间的相关性：对不良事件的定义不明确；某一不良事件如感染、贫血、白细胞减少症等可由多种因素引起；计算MPA全身暴露水平的方法不同；其他免疫抑制剂或药物引起的不良反应等。目前一些学者致力于研究MPA类药物相关不良反应与MPAG、fMPA浓度等的相关性，但尚缺乏相关文献报道支持。

即使MPA全身暴露水平与药物毒性之间的相关性尚缺乏足够的证据，但也应避免免疫抑制过度。最明显的是多瘤病毒(BKV)相关肾病的高发生率，移植后人群恶性肿瘤发生率高于普通人群3～5倍。目前尚缺乏评价MPA暴露水平与BKV相关肾病、恶性肿瘤等相关性的研究，多数学者建议在维持治疗期MPA-AUC0～12h>60 mg·h/L的肾移植受者减少MMF剂量。

MPA血药浓度监测临床应用的争议

肾移植术后受者是否需要常规进行MPA血药浓度监测目前仍存在争论。支持者最有利的证据是：MPA明确的浓度-效应关系及显著地个体间、个体内药代学差异；同时许多患者在移植后早期仍处于低暴露水平，这大大增加了急性排斥反应发生的风险，如果不进行血药浓度监测，将不能在这一时期准确地预测患者的MPA全身暴露水平。另外，有关证实血药浓度监测是否有益的随机化试验中，APOMYGRE试验结果有力的支持了MPA血药浓度监测[12]；而FDCC试验由于其研究设计、缺乏准确的药物剂量调整等因素[13]，并未证实其对肾移植受者带来的显著益处，但仍旧证明了在高危受者中术后第3天MPA-AUC0～12h与急性排斥反应之间的相关性。相反，不支持进行常规MPA血药浓度监测的学者认为，缺乏足够的证据证明MPA全身暴露水平与药物毒性之间的相关性；在证实血药浓度监测是否有益的随机化试验中并未得出完全一致的结果；同时MPA血药浓度监测在实际操作中的不便影响了临床实施。

因此，进行MPA血药浓度监测对高风险、CNIs和皮质类固醇减量甚至完全撤除的患者极其重要，以确保充分的MPA全身暴露。Arnol等[25]报道，肾移植术后1年逐渐撤除皮质类固醇的应用可降低肾移植受者心血管事件的发生率，但是也存在增加急性排斥反应发生的风险。以CNIs类药物为基础，联合MPA类药物和皮质类固醇三联免疫抑制方案的维持治疗期肾移植受者，在进行MPA血药浓度监测并保证适当的MPA全身暴露水平的基础上，进行CNIs类药物或者皮质类固醇的减量甚至完全撤除的可能性有待于进一步临床研究支持。

小结:MMF是目前肾移植受者常用的抗增生类免疫抑制剂，经口服后在体内迅速转化为活性产物MPA，MPA通过抑制IMPDH阻断嘌呤的合成途径，选择性抑制T、B淋巴细胞的增生，从而发挥免疫抑制作用。MPA药代动力学特征存在明显的个体差异，也存在人种差异。MPA-AUC0～12h的目标范围为30～60 mg·h/L，其与肾移植受者急性排斥反应的发生密切相关，但是与药物不良反应之间的相关性有待于进一步证实。目前国内外专家对于是否需要进行常规MPA血药浓度监测仍存在争论，但是对于高风险及采用低毒性免疫抑制方案的受者，进行MPA血药浓度监测有利于指导MMF的个体化合理用药。

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