血红蛋白稳定性的评价方法

唐　政

贫血是慢性肾脏病(CKD)常见的并发症。近年来，作为CKD患者的预后指标，血红蛋白(Hb)的稳定性和变异度越来越受到人们的关注。然而，有关CKD患者Hb变异度的评价方式尚无统一标准，各研究采用的方法不尽相同，导致研究结果存在一定差异。因此，充分了解Hb变异的不同评价方法将有助于对相关研究做出正确的评价。

Hb变异及评价方法分类

Hb变异是指在给定的时段内Hb各个不同值之间的变化，可分为患者间(inter-patient)和患者自身(intra-patient)变异两类。前者是指某个群体内成员间的Hb差异，反映了患者间Hb的不同变异程度；后者则是指同一患者不同时期个体的变化，反映了患者个体的Hb稳定性。对于贫血管理而言，患者自身Hb变异与患者间Hb变异相关，但在临床实践的背景下，了解患者自身Hb变异性至关重要。

Hb变异度评价适用于对患者间或患者自身Hb变异度的研究，根据是否纳入时间因素作为参数，Hb变异度评价方法可分为非时间性和时间性两类。前者主要包括Hb标准差、Hb残存标准差、Hb变异系数(标准差/平均Hb值)及Hb线性回归斜率等；后者主要包括Hb在阈值外的时长比例、Hb的变化速度及Hb周期性波动等。

由于Hb变化的频率往往与其绝对值波动的方向相关，因此那些纳入了时间因素的分析方法，譬如在回归方程中计算一段时间内Hb变化的斜率，在临床研究中更具优势。

临床常用的Hb变异度评价方法

目前常用的评价患者自身Hb变异度方法主要有4种：Hb标准差法、Hb残存标准差法、跨阈值波动法及Hb水平周期性波动法。在检测Hb瞬时绝对值的基础上，不同的评价方法各有侧重。

Hb标准差传统的标准差是对随访期内每一次测量值与平均Hb值相比的每月Hb变化程度的统计学汇总，反映出个体值与平均值的差异。其优点在于可通过单一、量化的指标评估Hb变异幅度，易于理解；但它仅反应相对于平均值的变化，不能展示变异模式、无法区分Hb变异趋势(如线性增加、线性降低、周期性波动或无规律变化等)。另一方面，由于Hb稳定升高(或降低)的结果为非零标准差，为使标准差为零，则各月每次Hb均需相等。

Hb残存标准差它是指标准差的线性回归，基于线性回归拟合每例患者Hb测量值的回归线，计算每一测定值相对于回归线的剩余标准差，反映个体值与测量值回归线间的差异，该方法主要凸显了Hb变化的稳定性，即Hb变化的快慢，线性回归斜率则能反映Hb的波动趋势。

同样，该评价方法的优势在于它能够使用单一、量化的数字对Hb波动趋势进行校正，从而测定Hb的变异度。同时，该方法展示了Hb增高或降低的总体趋势，当波动趋势大致为线性时为一方法可发挥作用。但它几乎不能反映Hb动力学模式；很多患者的Hb水平变异并非线性，此时不适用残存标准差衡量。

跨阈值波动该方法是根据患者的起始Hb和治疗期间Hb的变化将其进行分类，通过Hb起始值、变化方向及变化幅度检测Hb变异情况。可归类如下：

(1)持续目标范围波动：Hb始终在目标范围(110～125 g/L)内；

(2)持续低水平波动：Hb始终低于下限(<110 g/L)；

(3)持续高水平波动：Hb始终高于上限(≥125 g/L)；

(4)低水平小幅波动：Hb在下限与上限之间和低于下限，无Hb值高于上限；

(5)高水平小幅波动：Hb在下限与上限之间和高于上限，无Hb值低于下限；

(6)大幅波动：Hb低于下限，且高于上限，可有Hb值在目标范围内。

该评价方法可通过波动模式深入了解Hb的变异性，更能反应Hb波动的本质；但其不能自动生成一个单一、可量化的数值来反应Hb变异性；而且对多种波动类型进行比较较为复杂、各Hb波动类型间仍掩盖了很多重要的信息。

Hb周期性波动这是一种测量患者个体Hb实时升高、下降和循环等波动模式的方法，用于描述Hb随时间而增高或降低，随后向相反方向偏移，最后返回初始位置附近的过程。一个周期性波动是指在>8周的时间内，Hb波动幅度≥15 g/L。

该评价方法能够区分不同类型的Hb波动、反映Hb变异的模式；可用于分析Hb的实时变化或分析患者的组间差异；其突出优点为该方法能区别正向和负向偏移，以及正(负)周期性波动和负(正)周期性波动。其可能的缺点在于若Hb值信息缺乏，则低-中-低水平周期与高-更高-高水平周期的测量结果可能相同，但此局限性可通过增加模式定义中所需的Hb水平而解决。

综上所述，近期临床研究中常用的CKD患者Hb变异度分析和描述方法有四种，尽管每种方法都有其独特的优势和局限性，但不能断言一种方法优于另外一种，鉴于不同方法各有其优势和局限性，在评估Hb变异度时，可将多种评价方法结合起来应用。