无骨折脱位颈脊髓损伤患者后路椎管扩大成形术的围手术期护理

林 娜，米彦军，韩 光，高 娜

(武警北京市总队第二医院，北京100037)

无骨折脱位的颈脊髓损伤有着高致残率和高病死率，手术时机难以把握，许多患者因为多种原因无法接受手术治疗。此类患者围手术期的护理对于术后脊髓的功能恢复起到至关重要的作用。武警北京市总队第二医院自2007年7月～2012年10月共接收23例此类患者，现将围手术期的护理方法报告如下。

临床资料:无骨折脱位颈脊髓损伤患者23例，男18例、女5例，年龄 48～65(53.27±7.16)岁。受伤原因:路滑摔伤7例，交通伤10例，殴打致伤5例，坐公交车剧烈冲击损伤1例。按脊髓损伤节段:C3/C4节段损伤2例，C4/C5节段损伤4例，C5/C6节段损伤12例，C6/C7节段损伤5例。患者术前均行X线、CT、MRI等影像资料检查，均未提示颈椎骨折和脱位征相，均有不同程度的颈椎退变，包括椎间盘突出、后纵韧带骨化以及椎管狭窄等。患者受伤前均无颈椎病引起的相关症状。

手术方法:患者均采用全麻，俯卧位，牵引头架。取长度约为12 cm的后正中切口，术中清楚暴露C3～6的棘突。使用磨钻行双开门椎板成形术。

术前护理:①心理疏导:颈脊髓损伤后患者四肢感觉运动障碍，长期卧床非常痛苦，患者内心非常脆弱。为减少患者内心的焦虑和恐惧情绪，我们入院后即对患者进行宣教指导，告知无骨折脱位的颈脊髓损伤的原理，手术需要如何解决，说明手术的目的及术前需要做的检查，术后需要做哪些配合，主动与患者沟通，满足心理需求，营造愉快轻松的治疗环境，达到心理上的和谐配合。②术前准备:a.呼吸训练:患者术前需戒烟，吸烟易导致咽喉部不适且引起咳嗽，影响切口愈合或诱发肺部感染。术前护士督促其戒烟，指导患者反复吹气球，进行深呼吸练习，同时做扩胸运动，增加肺活量，并告诉患者有效的咳嗽方法以保护切口。C3/C4水平的颈脊髓损伤呼吸肌无力，术前护士就要配合翻身拍背咳痰，鼓励患者做腹式呼吸。b.排便和饮食训练:长期卧床患者需要做好此两项训练，适应床上的排便和平卧位的进食。c.双下肢被动屈伸功能练习:本研究中23例患者19例双下肢的肌力在2级以下，不能有效地屈伸关节，需要辅助做被动运动，预防下肢深静脉血栓的形成。

术后护理:①体位护理:患者保持颈部制动，术后立即采取去枕仰卧位，用颈托固定颈部。搬动患者时保持患者颈、肩、躯干在同一水平面上，即颈部自然中立位。仰卧位时，患者两侧放置盐袋以固定头部;左右侧卧位，注意将患者头垫高与脊柱保持同一水平，双下肢垫软枕，尽量保持舒适，避免植骨块脱落。2 h翻身一次并轻柔骨突部位，避免压疮形成。患者术后第2天戴颈托保护下坐起。②密切观察患者肢体感觉运动恢复情况:颈后路手术患者术后最容易出现的严重并发症就是硬膜外血肿，血肿压迫脊髓可导致脊髓的二次损伤，肢体感觉运动功能下降，严重者可导致高位截瘫。故术后需要密切观察患者的肢体反应，每次翻身拍背时都要询问患者和陪护人员，一旦有变化应第一时间通知主管医师，尽快处理。③观察切口引流情况:颈椎后路损伤患者引流液的情况可以侧面反映出是否有血肿形成，通常患者术后24 h引流量在150～250 mL，术后第2天在50～100 mL，患者术后48 h引流量＜50 mL以后再考虑拔出引流管。医生拔出引流管后的24 h内更需密切观察患者四肢感觉运动的变化情况，许多血肿形成加重脊髓损伤多在此时表现出来。④保持呼吸道畅通:颈脊髓损伤患者脊髓出现水肿，如果损伤平面较高，损伤后即出现呼吸肌无力的情况，对于低位的脊髓损伤患者损伤后的3～5 d也会出现脊髓损伤平面上升，血肿加重所导致，主要表现在开始出现呼吸肌力弱的情况。颈后路术后应密切观察患者的呼吸情况，保持呼吸道通畅是关键。护士需密切观察患者血氧饱和度的变化。如有异常，及时报告医生处理。本研究中2例C3/C4平面脊髓损伤均在ICU使用呼吸机维持通气，其余患者无异常情况发生。⑤并发症护理:脊髓损伤患者早期多使用大剂量激素冲击治疗，减轻脊髓的水肿变性，为脊髓损伤的恢复创造条件。但是大剂量激素冲击治疗可能出现比较严重的消化道应激性溃疡，尤其对于中老年有消化道疾病的患者，所以当大剂量激素应用过程中，应密切观察此类病情变化。其他并发症如压疮、肺部感染、沁尿系感染、血栓性静脉炎等，对于上述并发症应给予相应的措施，鼓励患者24～48 h在颈托制动下早期下床活动，指导患者有效咳嗽、多饮水等。⑥康复锻炼:脊髓损伤患者的神经康复越早干预恢复越好，可以给予脊髓神经营养药物，配合康复理疗［1，2］。本组除药物和针灸治疗外，患者术后当天就可以做四肢的康复练习，主要是主被动运动相结合。患者术后第1天即在颈托保护下进行肢体的主动或被动旋转伸屈活动，保持关节功能位。患者进行握拳，拇指对指、伸指训练，增加手的握力及灵活性，术后第3天在医护人员指导下适当进行颈部肌肉放松运动。

结果:23例患者随访3～24(6.2±3.1)个月，无死亡病例，其中2例术后2 d时因硬膜外血肿二次手术，血肿清理后1例患者症状在8 h后恢复二次术前状态，1例患者1个月后症状恢复到二次术前状态。1例C3/C4脊髓损伤患者出现左肺肺不张，呼吸肌无力，术后7 d行气管切开，术后1个月出院。4例C4/C5节段患者术后均在ICU观察1 d后转入普通病房。所有患者未出现压疮、脑脊液漏、静脉血栓形成、伤口感染等并发症。

讨论:无骨折脱位颈脊髓损伤是一种比较严重的损伤，患者多有明确的受伤原因，不一定是高能量撞击，但是造成损伤却非常严重，术后并发症严重［3］。颈椎后路手术后的护理中最为重要的一条是呼吸状况和四肢感觉运动恢复的观察，可以早期发现颈椎后路血肿的形成。一旦有血肿形成，越早发现越早处理，患者恢复越好，很多时候甚至是挽救患者的生命。本组研究患者中有2例患者出现脊髓硬膜外的血肿，其中有1例术后引流不通畅，医生做了疏通处理，但是效果不佳，皮下有瘀血，但是患者无明显不适感，后来患者夜间翻身时将引流管拽下，第2天上午患者出现四肢感觉运动障碍加重，感觉存在，肌力由3级降到0级。通知医生后，急诊血肿清除，术后给予激素冲击治疗，8 h后症状恢复到二次术前。本例患者从发现脊髓损伤症状加重到手术清创时间间隔有10 h，发现不够及时，主要考虑患者晚间可能就已经出现压迫。另外1例患者是棍击伤导致的颈脊髓损伤，C3/C4水平，术后50 h拔出了引流管，拔管后3 h出现四肢感觉运动消失，MRI确诊有硬膜外血肿，但是皮肤表面没有淤青和张力增高的表现予急诊手术血肿清除，术后患者1个月脊髓功能开始恢复。这就给我们更大的启示，颈脊髓损伤患者后跖椎管扩大成形术要严密观察四肢感觉运动功能障碍的变化及观察呼吸情况，否则稍小的疏漏都会造成极大的遗憾。

［1］刘凯东，陈志勇，张仲明.颈椎手术并发症原因分析与预防措施［J］.临床误诊误治，2009，22(5):17-19.

［2］阮小琴，杨在英.颈髓损伤的康复护理［J］.中国康复，2005，20(5):317.

［3］王玉龙.康复早期介入是现代康复的特征［J］.中国康复，2005，20(5):185-186.