13N-NH3PET腺苷负荷—静息心肌灌注显像在冠状动脉病变功能学评价中的应用价值

田海萍，刘艳阳

(内蒙古医科大学附属医院，呼和浩特010000)

单纯依靠影像学显示的冠状动脉狭窄程度不能够代表心肌缺血程度。冠脉病变的功能学评价，即对冠状动脉病变是否诱发心肌缺血及诱发心肌缺血程度的评价，包括无创和有创评价方法两类。有创方法主要是检测心肌血流储备分数(FFR)，FFR是评价心肌缺血程度的金标准，一般在冠脉造影术中进行。2012年1月～2013年12月，我们对30例疑似或确诊冠心病患者行13N-NH3PET腺苷负荷—静息心肌灌注显像(MPI)，并将其结果与冠状动脉造影(CAG)结果进行比较，探讨MPI作为经皮冠状动脉介入(PCI)术前无创性检查手段行冠脉病变功能学评价的可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 30例疑似或确诊冠心病患者中，男22例、女8例，年龄(53.4±12.7)岁。合并高血压17例，高脂血症13例，陈旧性心肌梗死1例。均行CAG检查、13N-NH3PET腺苷负荷—静息MPI以及18F FDG心肌葡萄糖代谢显像。

1.2 CAG检查方法 采用PHILIPS数字血管减影机，由桡动脉或者股动脉路径穿刺置管，分别行左冠状动脉以及右冠状动脉造影。根据美国心脏病协会的冠状动脉分析指南，将冠状动脉分成15段，采用国际通用目测直径法计算血管狭窄程度，分为4个等级，管径狭窄＜50%为轻度狭窄、50%～75%为中度狭窄、＞75%但未完全闭塞为重度狭窄血管、血管腔完全闭塞。

1.3 冠状动脉功能学评价方法 包括13N-NH3PET腺苷负荷—静息MPI和18F FDG心肌葡萄糖代谢显像两部分。用GE Discovery DST 16 PET/CT仪。13NNH3由GE公司回旋加速器 MINI trace生产。腺苷由沈阳光大制药有限公司提供。非离子型对比剂优维显370由拜耳医药保健有限公司提供(德国)。

1.2.113N-NH3PET腺苷负荷—静息MPI 检查前24～48 h内停用硝酸酯类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂等。通过静脉注射泵以140 μg/(kg·min)的速度经静脉匀速注射腺苷，6 min内注射完毕。在注射腺苷的第3 min静注13N-NH3740 MBq。在腺苷注射前、注射第3 min、注射终止时和终止后5 min记录12导联心电图，全程监测血压、心率及症状。在腺苷注射完毕后启动PET/CT行腺苷负荷灌注显像，采用二维采集模式，采集时间20 min。显像结束后 30 min静注显像剂13N-NH3740MBq，仍采用二维采集模式，采集时间20 min。将原始数据传至AW图像工作站，采用ECToolbox软件进行处理［2］。

1.2.218F FDG心肌葡萄糖代谢显像 检查前禁食并监测血糖。无糖尿病史、血糖≤6.1 mmol/L者，口服50 g葡萄糖，静息30 min后检测并记录血糖，用三通管静脉注射18F-FDG 370～444 MBq(10～12 mCi)，平卧休息45～60 min后行PET显像。PET显像检查方法同前。以衰减校正滤波反投影法重建，采用专用计算机软件按心脏轴向处理，获得心脏短轴、水平长轴及垂直长轴三个方向的断层图像，每层厚度4.30 mm;应用短轴图像重建极坐标靶心图。

1.2.3 图像分析 采用双盲法，分别由2名(或以上)核医学科、影像科或心内科医师独立判定图像。采用左心室短轴切面、水平长轴切面、垂直长轴切面以及自动分析软件获得的半定量"靶心图"来评价心肌血供情况。根据17段法定义3支主要冠脉供血的心肌节段，即左前降支(LAD)供血区(包括前壁、前间隔、心尖部)、左旋支(LCX)供血区(侧壁)、右冠状动脉(RCA)供血区(包括后壁、下壁及后间隔)。负荷/静息心肌灌注显像示心肌“可逆性”缺损判读为心肌缺血，示心肌“不可逆性”缺损判读为心肌梗死。心肌存活的判定:①13N-NH3PET心肌灌注显像与18FFDG PET心肌代谢显像均正常，为正常心肌。②13N-NH3PET心肌灌注显像表现为局部心肌节段放射性稀疏缺损，18FFDG PET心肌代谢显像时上述放射性稀疏缺损的心肌节段出现放射性填充，即灌注—代谢不匹配，为存活心肌。③13NNH3PET PET心肌灌注显像表现为局部心肌节段放射性稀疏缺损，18FGFDG PET心肌代谢显像时上述放射性稀疏缺损的心肌节段无放射性填充，即灌注—代谢匹配，为无存活心肌［3］。

1.4 功能相关冠脉狭窄的评判标准 分别以CAG检查见冠脉狭窄≥50%和75%为CAG检查阳性，将CAG检查结果和该冠脉供血的相应心肌节段MPI结果进行匹配，相应心肌阶段有可逆性灌注缺损为MPI检查阳性。根据此标准，将所有入组患者分为3类:①匹配:CAG阳性及所对应的心肌节段MPI阳性(阳性);②不匹配:CAG阳性而MPI阴性(假阴性)或CAG阴性而 MPI阳性(假阳性);③正常:CAG及MPI均为阴性(阴性)。

2 结果

本组30例CAG检查共显示234段冠状动脉，其中冠脉心肌桥2例，右冠状动脉细小、起源于左冠状窦1例。27例中共发现12段/支冠状动脉存在轻度狭窄，16段/支冠状动脉存在中度以上的狭窄，38段/支冠状动脉存在重度狭窄。5例患者的冠脉造影未见明显狭窄，其中1例患者为冠状动脉支架植入术后。

用13N-NH3PET腺苷负荷—静息MPI评估30例197个冠状动脉节段供血区，结果50个节段供血区确定为存活心肌(24个节段供血区发现可逆性灌注缺损，26个节段供血区呈固定性灌注缺损)，3个节段供血区确定为无存活心肌，其余144个节段供血区为正常心肌。

CAG发现≥50%狭窄为CAG阳性标准，30例中MPI与冠脉造影结果相符合者24例。其中阳性22例、假阳性5例、假阴性1例、阴性2例。敏感度95.65%、特异度 28.57%、阳性预测值 81.48%、阴性预测值66.67%。以CAG发现≥75%狭窄为CAG阳性标准，30例中MPI结果与CAG结果相符合者25例。其中阳性22例、假阳性5例、假阴性0例、阴性3例。敏感度为100%、特异度为37.5%、阳性预测值为81.48%、阴性预测值为100%。

CAG未发现≥50%狭窄但MPI提示心肌缺血的5例中，1例为冠脉支架植入术后，CAG提示管腔通畅，无支架内再狭窄，但MPI提示心肌缺血。考虑为原有支架并没有很好的解决心肌血供。2例CAG提示轻度狭窄，但MPI提示狭窄已经引起对应心肌的缺血。1例CAG提示右冠状动脉起源于左冠状窦，且右冠状动脉细小，管腔未见明显狭窄，但MPI提示右冠脉发育差不能够完全代偿，引起心肌缺血。1例CAG发现前降支浅表心肌桥引起管腔轻度狭窄，但MPI提示心肌桥引起对应心肌缺血。

阴性患者中有1例为陈旧心梗既往行冠状动脉支架植入，此次冠脉造影结果发现血管通畅，无支架内再狭窄。MPI可见左室明显增大，室壁不完整，左室近心尖部放射性分布明显稀疏缺损，18F FDG心肌代谢显像相应部位未见明显放射性充填，提示心肌灌注代谢匹配，无存活心肌。考虑为患者心肌梗死后坏死心肌细胞较多，无存活心肌，无必要行冠状动脉支架植入。

CAG及MPI均阳性患者中有3例为急性心肌梗死患者，其中2例18F FDG心肌代谢显像提示灌注代谢不匹配，提示存在存活心肌，我们根据此项结果给予冠状动脉内支架置入。有1例18F FDG心肌代谢显像提示灌注代谢匹配，提示梗死区内无存活心肌，未行冠状动脉内支架置入，建议患者规范药物治疗。

3 讨论

本研究结果显示，MPI作为一种无创检查手段可以定性的判断有无心肌缺血，以CAG发现≥50%狭窄为冠脉造影阳性标准，则MPI诊断冠心病的敏感度为95.65%、特异度为28.57%、阳性预测值81.48%、阴性预测值 66.67%;如果将 CAG检查75%以上的狭窄作为其阳性标准，则MPI诊断冠心病的敏感度为100%、特异度为37.5%、阳性预测值为81.48%、阴性预测值为100%。MPI可以定性判断有无心肌缺血，还可以探测心肌缺血的位置，量化心肌缺血的范围和程度。本组2例18F FDG心肌代谢显像灌注代谢不匹配，提示存在存活心肌，据此结果行冠状动脉支架置入。1例患者18F FDG心肌代谢显像示灌注代谢匹配，提示梗死区内无存活心肌，据此结果未行冠状动脉内支架置入，建议患者接受规范药物治疗。目前我国冠脉介入治疗发展迅速，手术数量大，但手术质量还有待提高。实际工作中临床医生往往忽略经皮冠状动脉介入术前的无创性冠脉功能评价。介入医生只关注冠脉病变影像学的狭窄情况而对患者的临床症状和各种无创检查结果缺乏详细了解。PCI治疗对于闭塞病变和高度狭窄所致的急性冠脉综合征患者绝大部分是合适的。然而，对不少临界病变甚至一些看似严重的病变，影像学狭窄并不代表真正的心肌缺血。

完整的冠心病诊断应当包括血管、心肌及血流动力学三方面信息。在2003年美国心脏病学会/美国心脏学会/美国核心脏病学会(ACC/AHA/ASNC)发布的《核素MPI临床应用与实践指南》中指出了腺苷负荷核素MPI的3个重要临床应用方向，即冠心病诊断、危险分层及预后评估。而且相关指南一再强调应将MPI作为冠脉造影的“看门人”，以便减少不必要的血管造影，提高冠心病临床诊断水平，降低医疗费用。笔者认为在实际临床工作中，CAG能够提供冠状动脉的解剖形态学诊断信息，确定血管狭窄的部位和程度。MPI可以定性判断有无心肌缺血，还可以探测心肌缺血的位置，量化心肌缺血的范围和程度，捕获左室功能和心肌运动信息，尤其作为一种无创的检查手段更易于被患者接受。二者结合可以帮助临床工作者更加准确的判断冠状动脉狭窄程度以及更加合理选择治疗方法。

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