直肠低位前切除术后吻合口瘘的预防和治疗

王建江, 蔡圣强, 膨俊杰

(1. 江苏省靖江市人民医院 普外科, 江苏 靖江, 214500;2. 复旦大学附属肿瘤医院 腹部外科, 上海, 200032)

研究[1-2]表明，直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的发生率要明显高于高位前切除术，其病死率为6%～22%。早期发现和正确处理可缩短病程，减少病死率。本科在1999年1月—2013年1月收治行低位前切除术直肠癌患者323例，出现吻合口瘘15例，发生率为4.6%，均治愈出院，现报告如下。

1 资料与方法

靖江市人民医院1999—2013年行低位前切除术直肠癌患者323例，其中男172例，女151例，年龄38～86岁，平均62岁。术后发生吻合口瘘15例，发生率为4.6%; 吻合口瘘发生于术后3～11 d。主要临床表现为：体温升高15例，具体表现为术后体温正常，3～7 d后体温升高，或术后持续高热不退；下腹部胀痛和肛门坠胀感12例，4例患者有腹膜刺激征表现。本组15例术后早期引流物均为淡血性，随术后引流时间延长，后期全部表现为引流管有粪便样物流出; 11例经保守治疗后吻合口愈合，4例行横结肠造口术，无围术期死亡病例。

本组11例经诊断为吻合口瘘后，首先予以禁食，加强支持治疗，包括全胃肠外营养(TPN), 纠正贫血和低蛋白血症，早期持续生理盐水冲洗引流管，保持引流管通畅。有效的抗感染治疗；必要时使用生长抑素，以减少肠液分泌；另4例患者因术后早期即发生瘘，且有腹膜刺激征，考虑患者年龄较大且症状较重，早期行横结肠造口转流粪便。

2 结 果

经保守治疗11例患者体温正常，无明显自觉症状，引流管24 h引流量少于10 mL且非粪性，持续1周，CT检查无阳性，即认为吻合口已愈合。保守组从吻合口瘘发生至治愈时间平均为32 d，其中最短23 d，最长52 d。行横结肠造口的4例患者术后症状逐渐消失，视个体情况于造口术后3～4 d行横结肠造口回纳术。

3 讨 论

直肠前切除术后吻合口瘘是一种严重的并发症，为直肠癌术后主要死亡原因之一。Eriksen等[3]报道1958例直肠癌行前切术后病死率约2.9%,一旦发生吻合口瘘后其病死率高达9.2%，发生吻合口瘘的患者术后60 d内病死率占所有前切除术后死亡率的36%。Vanderstoll等[4]报道1766直肠癌前切除病例的病死率为4.2%，其中37.8%患者死于吻合口瘘。多数文献[5]报道直肠前切除术后吻合口瘘的发生率约为10%(3%～19%)，低位直肠前切除术后吻合口瘘的发生率相对较高，约19%。如何积极有效地预防和治疗吻合口瘘是外科医生的必须掌握的基本技能。

直肠癌前切除术后吻合口瘘常常并非单一因素造成的。诸如吻合口供血不良，局部有张力，肠道准备欠佳，盆腔感染，吻合口有病变残留和缝合技术不合要求等是比较多见的原因。此外，与老龄、肥胖、营养不良、贫血、长期应用激素、尿毒症、糖尿病及凝血机制障碍等也有一定的关系。

吻合口瘘一旦发生，会延长治疗周期及增加治疗费用，严重者会危及患者生命，故重在预防，主要包括完善的术前准备，充分的肠道准备，严密仔细的术中操作，正确的引流管选择及放置，术后的严密观察和及时正确的处理，都是预防和减少吻合口瘘发生的重要措施。但是所述措施仍不能完全避免吻合口瘘的发生。国内外文献报告直肠癌术后吻合口瘘的发生率为5.0%～20%，本组病例吻合口瘘发生率为4.6%。

一般由于吻合技术造成的吻合口瘘多发生于术后2～3 d，由于血供不佳造成的吻合口瘘多发生于术后5 d左右，由于感染、糖尿病造成的吻合口瘘多发生于术后7 d左右。直肠吻合口瘘除隐匿性瘘有轻度发热不适外，一般均有明显发热、心率加快、全身乏力等中毒症状。根据瘘的范围可分为局限性瘘和扩散性瘘，局限性瘘指局限于盆腔腹膜外，扩散性瘘指瘘已扩散到腹腔。局限性瘘除了上述症状外，主要表现为引流管有粪液流出，肛门坠胀，肛门指检有胀痛而无腹膜刺激症状。局限性瘘多发生于瘘口较小，手术数天后,扩散性瘘除了上述症状外还有腹膜刺激症状，腹腔穿刺可抽出粪液或其他感染性液体。对于吻合口瘘根据临床症状、体征和引流物性状大多可以明确诊断，而影像学诊断的敏感度不高，漏诊率在40%左右[6-7], 在疑难病例时可以考虑结合使用。

吻合口瘘的治疗需要诊断明确后，采用保守治疗或手术治疗。保守治疗适用于瘘口流量比较小，没有明显中毒症状和腹膜炎体征，引流管通畅的非老年患者。主要给以全身营养支持、加强局部处理、适当给以抗炎[8-9]。吻合口瘘术的治疗方法: ① 全身营养以肠外营养为主，注意补充热卡，减少糖异生发生，从而减少蛋白质丢失，注意纠正贫血和低蛋白血症。使血红蛋白在10 g/mL以上，白蛋白在35 g/dL以上。早期禁食，在瘘口流量减少和病情稳定，适当给以肠内营养，主要为要素饮食; ② 局部处理包括冲洗、引流，在吻合口瘘发生后最初72 h一般给予生理盐水持续冲洗，保证瘘口清洁, 72 h后视情况改为间断性冲洗，每次冲洗至引流液色清为止。从发生瘘后2周左右，当引流液无粪性液体后，每2～3 d拔出1～2 cm。当引流管持续1周无明显液体流出，体温正常，腹部CT检查无阳性发现即可以拔管; ③ 有效的抗感染治疗包括：如有发热、白细胞增高、局限性腹膜刺激征时，开始时应给予广谱抗生素，然后根据引流液培养药敏给予合适的抗生素; ④ 维持内环境稳定，包括控制血糖在正常范围[10-11]。

本组11例患者经保守治疗后全部治愈。若患者有明显的中毒症状和腹膜炎体征或保守治疗后病情无明显好转时，尤其是老年患者应即时积极进行手术治疗，手术治疗主要包括2次进腹冲洗引流加横结肠造口或回肠末端造口。前者多发生于盆底腹膜未关闭或者关闭较疏松时，一旦发生吻合口瘘便易发生弥漫性腹膜炎。老年患者反应较慢，容易发生不可逆转的中毒性休克，严重时会危及生命。因此，在发生吻合口瘘后需要正确评估病情，在避免过度造口治疗的同时，又要避免延误手术治疗的最佳时机，因此直肠癌前切除术吻合口瘘需采用个体化治疗方案。

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