腹腔镜辅助结直肠癌手术临床分析

蒋继文, 戎亚雄, 陈 飞, 单国平

(江苏大学附属武进医院 普外科, 江苏 常州, 213002)

结直肠癌发病率高,中国35岁以上人群中结直肠癌的发病率(24～32)/10万人[1]。目前，结直肠癌的主要治疗方法是手术。多项研究[2-4]表明腹腔镜结直肠癌根治术不但创伤小、出血少、恢复快，而且安全、可行。本院自2011年11月—2013年11月完成腹腔镜辅助结直肠癌手术75例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年11月—2013年11月在本院完成腹腔镜辅助结直肠癌手术75例患者的临床资料和随访记录。其中男40例，女35例；年龄26～87岁，平均65.1岁。75例患者术前均行电子肠镜检查及病理活检明确诊断,腹部B超及CT检查病灶≤5 cm, 未及远处转移。术后病理：高分化腺癌15例，中低分化腺癌46例，低分化腺癌4例，黏液腺癌6例，直肠肛管恶性肿瘤(未分化癌)1例，直肠类癌1例，腺瘤癌变2例。Duke分期：A期10例，B期32例，C期31例，D期2例。75例患者有腹部手术史者18例，其中阑尾手术史10例，胆囊手术史3例，胃癌手术史2例，子宫肌瘤手术史2例，经腹前列腺手术史1例。

1.2 方法

肠道准备:术前2 d口服肠道抗生素(甲硝唑及庆大霉素),术前12～24 h口服泻剂(复方聚乙二醇电解质散)。手术方式:腹腔镜直肠癌前切除(Dixon术)28例，其中2例合并胆囊结石，同时行腹腔镜胆囊切除术，1例合并子宫肌瘤，同时行腹腔镜子宫切除术；Miles术26例，其中1例合并胆囊结石，同时行腹腔镜胆囊切除术，1例合并子宫肌瘤，同时行腹腔镜子宫切除术；Hartmann术2例；右半结肠切除术12例，其中1例合并直肠癌，同时行腹腔镜Dixon术，1例合并左肾囊肿，同时行腹腔镜囊肿开窗术；横结肠切除术1例；乙状结肠切除术5例；全结肠切除术1例。

2 结 果

75例均在腹腔镜辅助下成功完成手术，无中转开腹，无手术死亡病例。手术切口长度4～7 cm, 平均5.2 cm; 术中出血量5～500 mL, 平均120 mL, 2例术中输血；手术时间75～480 min, 平均170 min, 后20余例手术时间和出血量较前明显减少；病理检获淋巴结数3～38枚，平均11.7枚；手术切缘均阴性。本组1例发生左侧输尿管损伤，经取标本的辅助切口找到损伤断端吻合，放置输尿管支架后治愈，其余无副损伤及其他并发症。术后住院时间6～19 d, 平均10.4 d; 术后肠功能恢复时间2～6 d, 平均2.4 d; 术后切口感染2例，腹腔感染1例，肺部感染1例，脑梗死1例，做相应处理后均康复出院；术后无明显的腹腔出血，无吻合口出血及吻合口瘘；无围术期死亡病例。本组患者术后随访1～25个月，失访5例，失访率7%。1例Miles术患者术后18个月出现造口旁疝; 1例Dixon术患者术后2个月发生肠梗阻，保守治疗无效，经开腹手术治疗，术中发现回肠粘连性梗阻，术后恢复良好；1例升结肠低分化腺癌伴直肠转移患者行右半结肠切除联合Dixon术，术后11个月腹腔多发转移，骨转移死亡; 1例乙状结肠黏液腺癌患者行乙状结肠切除术，术后12月腹腔多发转移，尚未死亡；所有随访者中未发现穿刺孔及切口种植转移病例。

3 讨 论

3.1 腹腔镜辅助结直肠癌根治术的近期疗效

近年来随着腹腔镜技术水平和手术器械的不断发展，腹腔镜结直肠切除术已成为治疗结直肠肿瘤的重要方法。腹腔镜辅助结直肠癌根治术的近期疗效已得到临床研究文献的充分肯定，特别是手术切口小、疼痛轻、术后恢复快等方面更具优势。本组75例患者均在腹腔镜辅助下完成结直肠癌手术，无中转开腹，无手术死亡病例。手术切口长度平均5.2 cm; 术中出血量平均120 mL; 手术时间平均170 min; 术后肠功能恢复时间平均2.4 d; 术后住院时间平均10.4 d; 病理检获淋巴结数平均11.7枚；手术切缘均阴性；术中术后并发症发生率10.7%, 与报道[5-6]基本一致，本研究表明腹腔镜辅助结直肠癌根治术不但安全、微创，而且近期疗效好。

3.2 腹腔镜辅助结直肠癌根治术的手术体会

腹腔镜结直肠癌手术要严格遵守肿瘤根治原则，本组75例手术患者均采用中间入路，即首先从中线侧进入层面，分离解剖出血管，从根部断离相应的肠管系膜血管，其次游离肠管系膜并清扫淋巴组织，最后游离相应肠段。首先处理血管根部，更符合肿瘤根治原则[7]。术中要严格遵守“无瘤技术原则”，避免器械直接接触肿瘤表面，特别是肿瘤已侵犯浆膜面[8]; 标本取出时使用切口保护套，防止切口种植；标本取出后用温蒸馏水反复冲洗术野，最大限度地减少肿瘤细胞的医源性播散。

3.3 术中副损伤的预防

① 曾有腹部手术史者，腹腔大多粘连，盲穿建立气腹可能损伤肠管。本组18例曾有腹部手术史，均采用脐下或脐上1.5 cm切口直视下进腹，置入穿刺器建立气腹; ② 大多数腹腔粘连，腹壁、盆壁和脏器之间存在着疏松间隙，手术时应耐心、细致寻找间隙，由浅入深、由点到面分离；如确实存在广泛致密粘连，难以分离，应立即中转开腹，避免不必要的副损伤; ③ 手术操作要耐心、细致、轻柔。本组1例Dixon术在肛门塞入管状吻合器穿出中心杆时因吻合器头部顶得过紧，导致直肠闭合端在中心杆穿出处部分裂开，在腔镜下用微乔线缝合裂开并结扎于中心杆方予击发吻合，术后未出现吻合口出血及吻合口瘘; ④ 作者认为预防腹腔镜结直肠切除副损伤的关键是找到3个疏松间隙(Toldt/Gerota/间隙、骶前间隙和Denonvillier间隙)，并在此层面进行解剖分离，手术操作。本组1例Dixon术就是因为分离时走错了间隙，进入了Toldt间隙下面，导致左侧输尿管损伤。本组9例直肠癌患者(距肛缘8 cm以上)先在腹腔镜下完成肠系膜下动静脉的根部处理，系膜游离，淋巴组织清扫，肠段游离及直肠的骶前、前方、侧方分离，然后取下腹正中切口5～6 cm进腹，塑料套保护切口，将乙状结肠和有肿瘤的直肠段提至腹腔外进行直肠远切段(距肿瘤下方3 cm)系膜“裸化”处理，最后在肿瘤上方10 cm处切断肠管及相应系膜，结肠近端做荷包后置入抵钉座备用，在直肠远切段距肿瘤下方2 cm处也做好荷包后切除标本，管形吻合器进肛门直达直肠荷包处露出套管，收紧荷包线结扎并结扎于套管，将套管与抵钉座杆对合，旋紧、闭合、击发吻合器，完成结肠和直肠的双荷包吻合。作者认为此术式有如下优点: ① 可以不使用昂贵的腹腔镜下切割闭合器; ② 有完整的1 cm环周下切缘; ③ 对于初学者不在腹腔镜下“裸化”肠管、切割闭合直肠，可以减少手术难度，节省手术时间，增加手术成功率。

总之，腹腔镜辅助结直肠癌根治术安全、微创，符合肿瘤根治原则，近期疗效超过开腹结直肠癌根治术，值得临床进一步推广。

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