晚期非小细胞肺癌个体化治疗中胸苷酸合酶的检测及意义﹡

第四军医大学西京医院呼吸内科（西安710032） 杨小花 郭晓雅 史皆然

肺癌是世界上最常见，且发病率和病死率最高的恶性肿瘤之一。80%为非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC），其治疗及预后至今尚无突破性进展，原因在于70%～80%的病例在确诊时已属晚期（IIIb及IV期），无法进行根治性治疗，仅能通过化放疗缓解病情，改善症状，延长生存时间。培美曲塞是一种多靶点叶酸拮抗剂，用于二线治疗的前期临床研究显示具有较好的缓解率和生存期优势，特别是在非鳞NSCLC的亚组分析中明显体现了培美曲塞的治疗优势［1～3］。近年随肿瘤分子生物学的发展，发现胸苷酸合酶 （TS）等肿瘤分子标志物的表达水平与培美曲塞疗效及预后密切相关，可能成为预测疗效进行“个体化治疗”的重要因素［4。本研究结合临床资料，探讨TS在NSCLC中的表达及与培美曲塞耐药性的关系，观察疗效差异，以期对个体化治疗起到指导作用。

资料与方法

1 临床资料 选择2011年3月至2013年6月我科收治的晚期NSCLC患者62例，均经病理学确诊，并行全身CT或PET／C＇T检查，根据国际NSCLC分期标准（TNM）对进行临床分期。入组患者均为Ⅲb及Ⅳ期，且均未接受过化疗和放疗，并于化疗前签署化疗同意书。将所有患者按照1∶2随机分为对照组和基因型组，再根据TS的表达将基因型组分为TS（＋）、TS（-）两组，其中对照组：20例（男12例，女8例），中位年龄61岁。PS评分：0分11例，1分9例。病理类型：腺癌9例，鳞癌7例，腺鳞癌3例，大细胞癌1例。分期：IIIb期8例，IV期12例。TS（-）组：22例（男13例，女9例），中位年龄63岁。PS评分：0分12例，1分10例。病理类型：腺癌12例，鳞癌8例，腺鳞癌1例，其他1例。分期：IIIb期12例，IV期10例。TS（＋）组：20例（男11例，女9例），中位年龄61岁。PS评分：0分9例，1分11例。病理类型：腺癌8例，鳞癌10例，大细胞癌1例，其他1例。分期：IIIb期7例，IV期13例。各组患者在年龄、性别、PS评分、病理分型及分期方面的分布经统计学处理无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。

2 标志物检测与判断 所有晚期NSCLC患者的组织标本 （含纤维支气管镜活检、浅表淋巴结穿刺或活检）均从蛋白质水平（免疫组化技术）进行TS基因检测，其表达水平由0～⧻共分4等，⧻为高表达（＋）；0～⧺为低表达（-）。

3 治疗方法 对照组及基因型组均给予培美曲塞联合顺铂方案化疗：培美曲塞500mg／m2静脉滴注，第1天；顺铂75mg／m2静脉滴注，第1～3天，每21d为1个周期。培美曲塞首剂应用前1周开始每天口服叶酸400μg，持续服用至培美曲塞末次用药后3周；并于首剂培美曲塞应用前1周，维生素B121000μg肌注，每9周重复注射1次，直至治疗结束。用药前24h口服地塞米松4mg，2次／天，连服3d，以预防皮疹发生。每个患者均至少完成4周期化疗，2个周期结束后评价疗效。常规复查血常规和肝肾功能，出现异常给予相应处理。一般给予4～6个周期的化疗。对不能耐受或不愿配合继续治疗的患者（其化疗周期＜4周期）给予剔除。

4 观察指标与疗效评定 患者每两个化疗周期评判一次治疗效果。观察比较近期客观反应率（ORR），随访比较中位疾病无进展生存期（mPFS）、中位生存期（MOS）和1～3年生存率；依据RECIST标准判定疗效，以CR＋PR计算近期客观有效率，有效者均于1个月后再检查确认。

5 统计学处理 本组采用SPSS13．0统计学软件对所有数据进行分析，计数资料比较采用卡方（χ2）检验，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有显著性差异。

结 果

1 三组患者化疗疗程完成情况 对照组及基因型组所有病例均完成4个以上疗程化疗。

2 三组患者临床疗效对比 本研究62例患者的总体有效率为43．5%，对照组患者有效率为35%，基因型组有效率为47．5%，两组患者有效率比较无显著性差异（P＞0．05）；基因型组中TS（-）组有效率为54．5%，明显高于 TS（＋）组（20%，P＜0．05）。

3 三组患者随访结果比较 随访观察至2013年8月，62例患者中53例死亡（85．5%），mPSF5．3月，MOS为10．9月。两组中位无疾病进展生存期、中位生存期及1年生存率无显著性差异（P＞0．05）。

讨 论

有研究显示［5］：抗TS药物对肿瘤的敏感性受TS的活性水平的影响，药物进入机体后经过连续的反应，最终将转变成能与TS结合，且最后形成稳定的活性代谢产物。几乎所有肿瘤细胞在分裂和生长过程中都需要多种酶的参与，培美曲塞通过阻止叶酸盐通道抑制肿瘤细胞的生长繁殖。培美曲塞在肿瘤治疗过程中，都是通过抑制TS活性达到治疗作用。近年不断地在研究和探索与肿瘤治疗疗效的相关因子，Nakajima在研究中发现：TS反映了肿瘤细胞的增生状态［6］。TS是叶酸代谢的关键酶，它在人类的细胞质中广泛存在，其主要功能催化dUMP甲基化为胸腺嘧啶脱氧核苷（dTMP），为细胞内胸苷提供了惟一的来源，TS在核酸生物合成中起非常重要作用，是DNA生物合成反应中及增殖期细胞所必需的蛋白质的关键酶。TS是dTMP从头合成的限速酶，在DNA合成、复制和修复中起着极其重要的作用，它导致了DNA断裂从而导致细胞死亡，成为目前部分抗肿瘤药物重要的有效靶点。TS主要在分裂和代谢活跃细胞保持活性状态，与肿瘤细胞增殖密切相关，TS特异性抑制剂可用于恶性肿瘤的治疗是因为在肿瘤细胞中TS的活性被抑制，从而影响了肿瘤细胞的增殖。研究表明多种恶性肿瘤组织TS活性显著高于正常组织。通过调节p53表达影响周期从而影响肿瘤细胞的增殖，TS反映与肿瘤增殖状态相关，TS过表达的肿瘤细胞群具有生长优势潜能，提示TS高表达和不良预后呈负相关。临床化疗失败的重要原因之一是肿瘤细胞产生耐药性，短期应用TS抑制剂化疗后，可能出现TS诱导，而导致TS过表达、催化活性升高，使肿瘤细胞耐药。TS高表达使增殖期细胞DNA合成修复能力增强，从而使肺癌细胞不易被化疗药物杀死导致耐药，TS低表达却不易形成对培美曲塞耐药，增加了化疗有效的机会。有研究表明：肿瘤组织中的TS水平与患者的预后呈负相关，提出TS可以作为判断患者预后的独立指标，NSCLC中TS表达水平增加了对化疗易感性的判断。

本研究依据TS的表达情况对晚期NSCLC患者进行了随机对照研究，结果证明：TS阴性组有效率为54．5% （12／22），高于 TS阳性组20% （4／20）。说明在TS低表达患者中使用个体化治疗可获得更高的有效率，而TS高表达患者可能意味着对培美曲塞耐药，与多数国外研究结果相似。在对照组有效率35% （7／20）与基因型组有效率为47．5% （20／42）比较，虽然基因组有效率高，但无显著性差异，考虑下一步需扩大样本量分析TS对于化疗疗效的预测及影响。

不同个体对化疗的敏感性有很大的差异，这种差异使传统依靠经验进行化疗面临极大的挑战。多种基因参与了肿瘤细胞的多药耐药过程，对化疗药物是否有效起了关键性作用，因此，迫切需要更多的研究证据来明确TS在肺癌中的地位，为对患者治疗提供依据，给患者带来生存益处，真正的实现个体化治疗。

［1］ 杨小花，闫平钊．培美曲塞与多西他赛联合铂类治疗晚期非小细胞肺癌临床观察［J］．中国综合临床，2013，29（7）：685-688．

［2］ West H，Harpole D，Travis W．Histologic considerations for individualized systemic therapy approaches for the management of non-small cell lung cancer［J］．Chest，2009，136（4）：1112-1118．

［3］ Treat J，Scagliotti GV，Peng G，etal．Comparison of pemetrexed plus cisplatin with other first-line doublets in advanced non-small cell lung cancer（NSCLC）：a combined analysis of three phase 3trials［J］．Lung Cancer，2012，76（2）：222-227．

［4］ Nicolson MC，Fennell DA，Ferry D，etal．Thymidylate synthase expression and outcome of patients receiving pemetrexed for advanced nonsquamous non-small-cell lung cancer in a prospective blinded assessment phase II clinical trial［J］．J Thorac Oncol，2013，8（7）：930-939．

［5］ Kasai D，Ozasa H，Oguri T，etal．Thymidylate synthase gene copy number as a predictive marker for response to pemetrexed treatment of lung adenocarcinoma ［J］．Anticancer Res，2013 ，33（5）：1935-1940．

［6］ Nakajima T，Yasufuku K，Suzuki M，etal．Thymidylate synthase，dihydropyrimidine dehydrogenase，thymidine phosphorylase，orotate phosphoribosyltransferase mRNA expression in lung cancer metastatic lymph node samples obtained by endobronchial ultrasound-guided transbron-chial needle aspiration：apilot study［J］．Clin Lung Cancer，2011，12（5）：293-297．