加强外科日常病程记录管理及效果分析

云南省姚安县人民医院（675300）罗立安

笔者分析国内部分外科医疗纠纷发现，部分外科医疗纠纷是由于外科日常病程记录存在问题导致，例如：对危重患者未按规定时间记录病程，如果病人死亡，患者家属就要质问医师，甚至可能引起纠纷。文献有：程守勤[1]等在美国多家医院调研发现，美国多数医院的所有资料都是电子化的，打开每一位前来诊治的病人的详细诊疗记录，病人的用药情况、手术治疗情况、过敏史、使用的止痛剂等一目了然，每次X光检查图像资料都要扫描进入电脑。

1 资料方法

检查2012年01月01日～2012年04月20日之间的50例手术患者的日常病程记录，结果显示：我科日常病程记录存在扣分5分，存在单项否决2项。从2012年5月1日起，指导我科年轻医师，严格按卫生部《二级甲等综合医院评审标准实施指南》相关日常病程记录要求进行记录，抽查2012年5月1日后50例手术患者的日常病程记录，比较我科加强日常病程记录管理后效果。

2 结果

日常病程记录项目17项编号及扣分标准、分值。

2.1 日常病程记录项目17项编号及扣分标准 ①记录患者自觉症状、体征等病情变化，分析其原因，并且记录所采取的处理措施和效果。扣分标准：未及时记录病情变化，对于新的阳性发现无分析及处理措施，发现一次扣2分。②按规定书写病程记录（病危随时记录，每天≥1次，病情严重每2天记录≥1次，病情稳定每3天记录≥1次）。扣分标准：对一般患者未按规定时间记录病程，发现一次扣2分；对危重患者未按规定时间记录病程，发现一次扣3分。③记录异常的辅助检查结果及临床意义，应有分析处理意见及效果。扣分标准：未记录异常的检查结果或者无分析、思考判断处理的记录，发现一次扣1分。④记录所采取的重要诊断治疗措施与重要医嘱改动的理由及效果。扣分标准：未记录所采取的重要诊断治疗措施，未对改动的药物、治疗方式进行说明，发现一次扣1分。⑤记录住院期间向患者及近亲属告知的重要事项及患者及近亲属的意愿，特别是危重患者，需要请患方签字。扣分标准：对病情危重患者，病程过程未记录向患者近亲属告知的相关情况，发现一次扣2分。⑥普通会诊意见应该在申请发出后48小时内完成。扣分标准：无会诊意见或未在发出申请48小时内完成，本项属单项否决项，存在此情况的，日常病程记录检查结果判为不合格。⑦会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的。扣分标准：记录单没有陈述会诊申请理由及目的，发现一次扣2分。此项目在2次检查中，没有出现扣分，说明我科对于会诊的理由及目的把握比较好，没有浪费有限的医疗资源。⑧病程记录中应记录会诊意见及执行情况。扣分标准：未记录会诊意见及执行情况，发现一次扣1分。此项目在2次检查中，没有出现扣分，说明我科重视会诊意见，积极采纳会诊意见，真正发挥了医院外科专家会诊的作用，保障了患者安全。⑨有创检查治疗操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成。扣分标准：无记录或未在操作结束后24小时内完成，本项属单项否决项。⑩有创诊疗操作（胸穿、骨穿、介入等）应记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者签名。扣分标准：未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者签名的，发现一次扣2分。11已输血病例中应有输血前9项检查报告单或检验结果记录。扣分标准：无输血前9项检查报告单或检验结果记录的，发现一次扣2分。12输血或用血液制品当天病程记录中应记录输血指征、输血种类及数量、有无输血反应。扣分标准：无记录或记录有缺陷，发现一次扣1分。部分年轻外科医师认为，如果没有输血反应，就不需要记录，这是错误认识，此时应记录为无输血反应。13抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。扣分标准：未在抢救结束后6小时内完成的，本项属单项否决项。14抢救记录应记录时间、病情变化、抢救时间及措施，参加抢救医师姓名和职称，开具的抢救医嘱与抢救记录内容一致。扣分标准：无死亡抢救记录（患者直系亲属签字放弃抢救的除外），属于单项否决项，抢救记录存在缺陷，每项扣1分，抢救医嘱与抢救记录内容不一致，每次扣2分。15交、接班记录、转科记录、阶段小总结应在24小时内完成。扣分标准：无交、接班记录，转科记录，阶段小总结，或未在24小时内完成，属单项否决项，交班与接班记录、转入与转出记录雷同，属单项否决项。16出院前1天应有上级医师同意出院的病程记录。扣分标准：缺乏记录的，每次扣2分。17病程书写存在其他缺陷、缺项、露项的。扣分标准：适度扣分。

2.2 抽查结果 检查2012年1月1日～2012年4月20日之间的50例手术患者的日常病程记录显示：我科日常病程记录存在扣分5分，存在单项否决2项，检查结果定为不合格。外科医师加强学习和培训后，抽查2012年5月1日后50例手术患者的日常病程记录，日常病程记录存在扣分1分，无单项否决项，检查结果定为优秀。

3 讨论

患者手术过程出现意外的情况，在全国都比较少见，多数情况是病程记录不全、手术前核对不严密、或者抢救记录存在缺陷、或医师忙于抢救，开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致，或者患者病情特急，临时通知其他专家参加抢救，专家抢救患者结束忘记签名，容易留下医疗纠纷隐患，对于日常病程记录的单项否决项，4项是应在规定时间内完成，实质很简单，严密核查可杜绝。无死亡抢救记录，无交班与接班记录、转入与转出记录雷同，属单项否决项，更易杜绝，笔者带教我科年轻外科医师，强调杜绝单项否决项的意义后，外科医师注重日常病程记录，收效较好，本文检查结果分析说明：加强外科日常病程记录管理，可明显提高科室工作质量，保障患者安全，杜绝医疗纠纷。