单纯镜下血尿：是否需要肾活检和治疗

李雪梅

2012年，国际肾脏病学界的重要杂志《NDT》和《CJASN》分别发表了文章，强调血尿在慢性肾脏病和急性肾损伤诊疗中的重要性，给这一经典而古老的话题又赋予了新意。长期以来，单纯血尿不但令患者焦虑不安，也常使医者陷入纠结。分析产生这一尴尬现象的原因有三：

其一，血尿病因隐匿多样，可由先天或遗传获得，如囊肿和薄基膜肾病；也可能是后天获得，如炎症和结石；也可能是恶性肿瘤或肾炎。

其二，即便是在我们熟知的慢性肾小球肾炎，也存在临床表现和肾实质损害并不一致的现象。少数患者临床上只表现单纯镜下血尿，但肾脏病理表现重，预后差。肾实质损害性质和程度变异非常大，导致预后的不确定性；更何况还存在正常人在前驱感染或炎症后出现慢性肾病或急进性肾炎。这些都令医师对患者未来可能出现的不良预后担心，甚至是为是否必须承担责任风险而担心。这些问题可能会导致临床医师面对单纯镜下血尿患者交代诊断及预后时，会传达这些不确定性。患者及家属很难理解上述不确定性。常辗转多家医院，从而带来焦虑不安。

其三，患者及家属急需明确诊断和治疗，但却对诊治所带来的不良反应心存顾虑和抵触。

上述矛盾没解决好或解决过程不清晰，会有部分单纯血尿患者不但无法正规治疗，而且四处求医带来巨大的经济负担和心理压力。这几方面矛盾的解决，实质就是医者如何使患者获得清晰明了的诊断，继而接受有效治疗，避免不良反应和预后的过程。

诊断清晰明了

确定血尿为首，检查方法很重要。除外药物、食物和代谢产物造成的假性血尿后，重要的是尿液检查方法的选择和评估。尿试纸干化学法临床使用广泛，敏感度好，检出率高。该方法基于血红蛋白过氧化物酶样反应，因此氧化剂如次氯酸，或长久放置尿液中微生物的过氧化物酶等都可明显增加假阳性率。尿沉渣分析仪同样存在敏感度高、特异度差问题，也不理想。推荐使用尿沉渣镜检方法，利用标准的专业离心管和检测板，由高素质专门技术人员操作镜检。该方法既能进行定量分析(尿中红细胞>3～5个/HP诊断为血尿)，又可观察红细胞形态，对红细胞来源具有提示作用。此时暂不考虑肾活检。

随后要确定单纯镜下血尿是否来源于肾小球，需除外泌尿系结石、感染、肿瘤和血管等疾病所致。详尽病史和不同的临床表现对诊断和鉴别很有帮助，前者常在体检中发现，往往无不适主诉，后者常伴疼痛或尿中有血块；前者往往持续性血尿，后者可能为短暂或一过性、间断血尿；尿沉渣镜检见棘球样红细胞，常为肾小球来源特征性表现，后者则多为均一性红细胞尿。尿沉渣镜检方法、技术均符合要求，否则将影响结果判断；还需注意尿中红细胞形态分析须基于数量检测异常，否则临床意义有限。

如患者为非肾小球来源血尿，不建议肾活检。超声、CT等影像学检查很有帮助，必要时需要做IVP、MRU膀胱镜等有创性检查，可请泌尿外科会诊。

如患者为肾小球来源血尿，肾活检仍需慎重。需考虑肾穿是否对该患者的治疗方案制定、改善预后是否有帮助，权衡利弊综合判断。

有关血尿预后研究，在儿童中较多。2011年《J Am Med Assoc》发表了120万学龄儿童随访22年的资料，其中0.3％存在孤立性镜下血尿，终末期肾病(ESRD)风险高者多为慢性肾小球肾炎患者。近20年单纯镜下血尿患者相关研究均有类似提示：在随访过程中，出现蛋白尿、高血压、肾功能异常和有家族史的患者，ESRD风险高。因此建议：单纯镜下血尿暂时不做肾活检，定期随访，针对尿蛋白、血压和肾功能进行监测。随访中，一旦出现蛋白尿、高血压或肾功能异常任一项，尤其是病程长者，以及出现其他系统性表现，要考虑尽快动员患者行肾活检，以便及时给予相应治疗。该项工作既能解决前述第二项矛盾中医师的担忧，也为第三项矛盾的解决，即患者及家属的说服工作提供了科学依据。

另有部分单纯镜下血尿患者，不伴随任何其他表现，但患者或家属严重焦虑，反复解释无效，以致影响正常学习、工作和生活，可考虑肾活检，便于解决第三项矛盾。

有效的治疗和避免不良反应及预后

治疗必须是在诊断准确全面的基础上实施。

非肾小球来源血尿，根据病因给予特异性治疗，如抗感染、排石、手术等。

单纯镜下血尿接受肾活检者，以病理诊断为依据，给予相应治疗。针对发病机制的治疗才可能是有效的治疗，是避免不良预后的基石和保证。慢性肾小球肾炎发病机制多为免疫损伤，应注重这方面考虑，必要时予适当的免疫抑制治疗。

未接受肾活检者，筛查排除了其他继发性因素，单纯镜下血尿可能为轻微肾小球病、遗传性肾炎(Alport综合征)，部分可能有轻度IgA肾病，如有女性家族史，薄基膜肾病可能性大。这类患者，建议定期观察，不建议用药或予疗效不确定的药物，尤其是多种药物的治疗。近年有提示薄基膜肾病有预后不良的可能。在儿童长期预后研究中发现，ACEI在Alport综合征中使用，可延缓肾病进展，需进一步关注。

总之，由于我国ESRD仍然以肾小球肾炎为主，因此血尿的诊断和鉴别尤其重要，不能造成肾炎的疏漏。单纯镜下血尿，应该引起重视，诊治应规范。单纯镜下血尿并非一定就是肾炎，初诊重视排查肾外疾病。重视与患者的交流，不要过度治疗。随诊要重视排除继发性肾炎，监测蛋白尿、血压和肾功能等指标，警惕肾脏疾病进展。必要时行肾活检尽快明确诊断，予恰当治疗。