持续无症状性镜下血尿患者是否需行肾活检

陈惠萍

世界范围内慢性肾脏病(CKD)的发生率逐年增加，至2012年我国CKD的发生率约10.8％，达1.2亿，已成为影响人民生活质量的常见慢性疾病之一。

血尿、蛋白尿、高血压和肾功能不全是肾脏病常见的临床症状，临床实践证实高血压、蛋白尿是患者进展至终末期肾病(ESRD)的危险因素，因此，无论KDOQI还是KDIGO指南对CKD的分期均基于蛋白尿和估算的肾小球滤过率，从未提及血尿与肾脏疾病的关系。既往的观点认为肉眼血尿多暗示疾病迅速进展，而持续无症状性镜下血尿患者预后则相对良好，但近期的研究却与此相悖，认为这类患者肾脏病变也可能持续进展，甚至达ESRD需行肾脏替代治疗。

何谓持续无症状性镜下血尿

目前对“持续无症状性镜下血尿”的定义尚不统一。一般认为持续无症状性镜下血尿指患者仅有镜下血尿，无肉眼血尿，不伴蛋白尿(甚至尿微量白蛋白定量也正常)，血压和肾功能正常。Vivante等对持续无症状性镜下血尿的定义是：患者在不同3日检测尿沉渣红细胞≥5个/HP(女性患者必须避开月经期)；血清肌酐在正常范围；肾脏影像学检查无异常(肾盂造影或泌尿系超声)；无其他伴随症状；且必须排除可能累及肾脏的系统性疾病，他指出这一诊断应由肾脏病专家确立。Kido等认为“持续”指至少两次间隔≥3月的尿检均存在镜下血尿。Choi等则定义 “持续”为至少三次尿沉渣镜检阳性，两次检查至少间隔1月。当然“镜下血尿”的概念是指肾小球起源的红细胞尿，即尿沉渣镜检存在多形型红细胞而非尿常规试纸所示的尿隐血阳性。

病因及与肾功能的关系

我国尚无持续无症状性镜下血尿发生率的流行病学调查，文献对其发生率的报道也相差甚远。Cohen和Khadra等报道其发生率约0.18％～16.1％，Vivante等对以色列1 203 626例16～25岁服兵役者行常规尿液筛查发现，3 690例(0.3％)存在持续无症状性镜下血尿，其中男性发病率高于女性(0.4％vs0.2％)。

既往认为持续无症状性镜下血尿患者预后良好，因此称其“良性血尿”，如有家族史，则称之“良性家族性血尿”，这类患者常见女性，肾活检证实病理改变以薄基膜肾病(TBMN)居多；然而，近年，一些作者对此观点提出疑义，多数亚洲作者指出IgA肾病是最常见的持续无症状性镜下血尿的病因(33％左右)，TBMN占12.8％～22.5％，约30％的患者尽管存在镜下血尿，但肾活检并未发现异常；欧洲学者则报告最常见的病因是TBMN，约占51.2％，其次为轻微病变(23.3％)；少数尽管临床症状很轻的持续无症状性镜下血尿患者，最终经肾活检证实符合X连锁的Alport综合征，或合并其他肾脏病或存在某些潜在的单基因疾病如补体H因子相关蛋白5肾病，甚至有的作者提出还见于局灶节段性肾小球硬化、过敏性紫癜性肾炎及狼疮性肾炎等疾病。得出这种差异甚大的结果与种族、地域和疾病谱有一定关系，与对持续无症状性镜下血尿的定义不同相关，也与检查手段有关。

如果持续无症状性镜下血尿的病因为TBMN，则多数患者长期甚至终生肾功能稳定；当诊断符合Alport综合征及局灶节段性肾小球硬化或狼疮性肾炎等疾病时则不可避免的会进展至ESRD，因此，临床医师很难确切地告诉患者不发生肾功能损害。正如Kunitoshi等对106 177例20～98岁接受尿液筛查者随访17年，证实420例进展至ESRD，且以男性为多(P<0.001)。因此，持续无症状性镜下血尿患者应定期随访，尤其出现高血压和蛋白尿者应提高警惕。对男性患者更应定期监测。

临床医师如何处理此类患者

肾科门诊不乏持续无症状性镜下血尿患者就诊。患者提出的问题众多，如我是肾炎吗？会进展到尿毒症吗？是否需治疗？能否结婚、生子，是否需行肾活检或作为肾移植供者等。遇到这样的患者我常常这样处理：首先明确患者是否存在真正的持续无症状性镜下血尿。尿常规隐血阳性未必是真正的镜下血尿，必须避开月经期、运动、外伤或性生活等行尿沉渣检查，至少三次尿沉渣镜检见多形红细胞，且两次检查间隔1月才能确定患者存在“有意义”的血尿；此后要询问患者：(1)有无镜下血尿家族史；(2)病程中有无肉眼血尿发作史；(3)血压是否正常；(4)有无夜尿。再进一步行24h尿微量白蛋白检查、含胱抑素C的肾功能测定；若患者有镜下血尿家族史、无夜尿、从无肉眼血尿发作史、血压及血胱抑素C正常，半年内3次24 h尿微量白蛋白定量阴性，则可定期观察，不必治疗也无需立即行肾活检，尤其中年以上已生育的妇女其进展至ESRD的机会更少。但当合并蛋白尿，即使微量白蛋白尿，有肉眼血尿发作史、合并高血压和肾功能减退、夜尿增多时仍建议行肾活检明确诊断；如患者要求明确病因、希望知道疾病是否遗传及明确能否生育或作为供肾时，则建议择期行肾活检。

对年龄≤11岁的患儿我建议观察，而非立即行肾活检，因为11岁时肾小球毛细血管袢基膜厚度才与成人相同，且多数Alport综合征患者20岁后疾病才充分发展。因此，年龄太小行肾活检难以确定血尿的原因。

总之，对持续无症状性镜下血尿患者是否需行肾活检各家意见不一，遇到此类患者须注意询问肾脏病的家族史，疑似遗传性肾脏疾病时建议行基因检测。

近年多项研究表明即使持续无症状性镜下血尿患者也可能发展至ESRD，警示此类患者不容忽视。亚洲一些国家在入学、入职或普通体检时已增加尿液筛查，我国尚未对血尿患者行筛查；建议这类患者应定期复查尿沉渣、24h尿蛋白及尿微量白蛋白定量，此外还应关注血压和肾功能。