消化道异位胰腺临床诊治10例

陕西中医学院附属医院外三科（咸阳712000） 张 泳 张 滨 王 乾 张学渊 王建华

异位胰腺，是一种临床少见的胰腺先天性异常疾病，病因不明，临床表现错综复杂，无特异性症状，又无特异性实验室检查手段，故定性定位诊断都很困难。我们自1976年1月～2013年6月收集该病10例，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组男7例，女3例；年龄7～68岁，平均37.5岁。异位胰腺病灶位于胃3例，十二指肠2例，空肠3例，回肠1例，美克耳憩室1例。临床表现腹痛3例，腹部包块3例、上腹饱胀、恶心、呕吐2例，呕血2例、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛2例。

2 治疗及预后 术前无1例确诊。其中胃癌1例，胃十二指肠溃疡1例，腹部肿块3例，下消化道出血待查2例，胃或十二指肠溃疡穿孔弥漫性腹膜炎1例，美克耳憩室穿孔弥漫性腹膜炎1例，腹部其他手术时发现异位胰腺1例。本组均手术治疗，行胃大部切除3例，十二指肠局部切除2例，小肠部分切除3例，其中1例合并有胆囊切除、胆管囊肿切除，肝总管空肠Roux-Y吻合术，美克耳憩室切除1例。术后无并发症，伤口愈合良好出院。

讨 论

异位胰腺是指位于正常胰腺部位以外的孤立的胰腺或胰腺组织。它与正常胰腺既无解剖学连系，也无血管相通，故又称为迷走胰腺或副胰腺。本病在临床很少见，其发生率0.5%～13.0%［1］。异位胰腺的发生原因目前尚无一致意见，多数学者认为其与胃肠道发育有密切关系，是胚胎发育过程中的一种先天性解剖学异常。在胚胎发育中，原肠的腹胰和背胰分别形成胰头和胰腺体尾部，然后再融合成完整的胰腺。异位胰腺可发生在任何脏器，但以消化道的胃十二指肠和空肠最多见。文献报道发生部位依次为：胃24～38%，十二指肠9～36%，空肠0.5～27%，回肠3～6%，Meckel氏憩室2～6.5%［2］。还有报告尚可发生在肝、脾、胆囊、食管、肺、纵膈、腹壁者，甚至有腹部手术后种植于腹腔脏器表面者。

根据异位胰腺引起的症状可将其临床表现归纳为以下三种类型：①溃疡出血型：胃十二指肠的异位胰腺多有上腹疼痛症状（34.7%），伴返酸、嗳气、消化不良，疼痛节律酷似消化性溃疡，易误诊为“溃疡病”。约32.7%的病人有消化道出血症状，表现为柏油样便、呕血。少数病人出血量可达1000ml。十二指肠乳头区粘膜异位胰腺可仅表现为反复消化道出血症状。②肿块梗阻型：胃十二指肠异位胰腺可形成腔内局限性隆起病变，引起上腹隐痛不适或饭后发作性疼痛、饱胀、呕吐症状。幽门区异位胰腺可引起幽门梗阻呕吐宿食。行钡餐透视或胃镜检查时也易将胃十二指肠的异位胰腺误诊为“平滑肌瘤”、“息肉”或“癌肿”。胆道异位胰腺，尤其是胆总管下端病变，开始表现有上腹隐痛不适、饱胀、恶心、纳差，继尔出现黄疸，且呈进行性加重，容易误诊为胆管癌或胰头癌。少数病人可因胆管结石、胆道感染就诊，在胆道探查术中发现并存的异位胰腺。小肠异位胰腺体积较小时多无症状，异位胰腺体积增大后，则可引起肠管阻塞、受压，诱发肠套叠、肠梗阻。③炎症型：胆囊异位胰腺主要表现为急性或慢性胆囊炎症状。超过4cm异位胰腺可具有正常胰腺的功能，故可发生急性或慢性胰腺炎，发生重症胰腺炎及其各种并发症。小肠憩室，尤其是Meckel氏憩室是异位胰腺的好发部位。憩室炎时可出现脐周或右下腹疼痛、压痛和腹肌紧张，很容易误诊为“急性阑尾炎”。Meckel憩室异位胰腺溃疡可引起下消化道出血，发生坏死穿孔，出现弥漫性腹膜炎表现。

异位胰腺发生恶性变不常见，有报道的32例恶变的异位胰腺中，大约有一半的病例是发生在胃的异位胰腺癌变［3］。本组有1例胃异位胰腺癌变。其他一些罕见的异位胰腺，如肝、脾、大网膜、肠系膜、脐、卵黄囊管等部位者往往表现为腹部包块，极个别者可因包块压迫十二指肠引起梗阻症状。这类异位胰腺可增长到相当大，并可发生囊性变。

异位胰腺临床十分少见，而且表现错综复杂，症状也无特征性，又无特异性实验室检查手段，故定性定位诊断都很困难。放射性检查如CT、磁共振，以及超声内镜有助于术前诊断，但是有较大难度。在特定的表现为粘膜下结节的病人中，上消化道内镜检查可以诊断。胆总管下端异位胰腺在超声和CT检查时可显示胆道梗阻征象，故很难与壶腹部癌或胰腺癌区别。ERCP对胆管下端异位胰腺的诊断有一定价值。总之，异位胰腺无论在临床表现上，还是用实验室检查手段方面，均难以达到满意的诊断结果，除少数病例能获确诊外，绝大多数是术中被发现，术后经病理检查证实的。

手术中偶然发现的异位胰腺，应争取予以切除。有症状的异位胰腺，应根据病灶所在部位，肿块大小，与相邻脏器组织的关系决定手术方式。病灶在胃肠道者，行包括病灶在内脏器局部切除为宜，不必随意扩大切除范围。病灶直径＞4cm，冰冻切片证实恶性变，应行根治切除术。胆囊或脾脏的异位胰腺，可行胆囊切除术，脾部分切除或全切除术。胆总管中上段异位胰腺体积较小者，可行局部切除，体积较大者在局部切除后还应加内引流术，胆总管下段异位胰腺可行Oddis括约肌切开及肿块切除术，切除有困难时还可行胆总管空肠Roux-y吻合术。胆总管下端或十二指肠异位胰腺引起梗阻性黄疸时，以胰头十二指肠切除术为宜。原因是异位胰腺所致的胆道梗阻还可能引起慢性胰腺炎；再者，该部位的异位胰腺病灶与恶性肿瘤很难区别，而且术中取材也有一定困难，如取不到病变组织上，冰冻切片也无法提供诊断依据，故难免误诊漏诊。位于大网膜、肠系膜、后腹膜、卵黄囊管的异位胰腺，应争取完整切除肿块及病灶周围一定范围的正常组织。

［1］Song DE，Kwon Y，Kim KR，etal Adenocarcinoma arising in gastric heterotopic pancreas：a case report［J］.J Korean Med Sci，2004，19（1）：145-8.

［2］Ormarsson OT，Gudmundsdottir I，Marvik R.Diagnosis and treatment of gastric heterotopic pancreas［J］.World J Surg，2006，30：1682-9.

［3］Goodarzi M，Rashid A，Maru D.Invasive ductal adenocarcinoma arising from pancreatic heterotopia in rectum：case report and review of literature［J］.Hum Pathol，2010，41：1809-1813.