乙型肝炎病毒相关性肾炎40例临床分析

陕西省榆林市第二医院肾内科（榆林719000） 王祝娟

乙型肝炎病毒（HBV）感染可引起肝外各脏器的病变与损害，而肾脏是HBV感染的重要脏器之一。现将我们收集的40乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎（Hepatitis B virus associated glomerulonepnritis，HBV-GN）的临床特点、病理类型及治疗分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本次收集的40例乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-GN）中，男25例，女15例，年龄14～58岁，临床诊断显示慢性肾炎17例，肾病综合征15例，隐匿性肾炎8例。40例均符合1989年HBV-GN座谈会拟定的诊断标准［1］：①血清HBV标志物阳性；②患肾小球肾炎，并除外继发性肾小球肾炎；③肾组织切片中找到HBV抗原或HBV-DNA。排除其他狼疮性肾炎、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、丙型肝炎等继发性肾小球肾炎。

2 临床特点 40例中，既往有明确的乙肝病史32例。临床表现为蛋白尿40例，肝肾功能均正常，血尿19例，水肿11例。

3 实验室检查 40例病毒学检查中，HBsAg均显示阳性，HBcAg阳性26例，HBeAg阳性22例，HBcAg+HBeAg+HBsAg均显示阳性8例。HBV-DNA定量＞105copies／ml者26例，其中，24h尿蛋白定量（3.25±0.33）g／L，Cys C（1.64±0.96）mg／L；HBV-DNA定量＜105copies／ml 14例，其中，24h尿蛋白定量（2.42±0.23）g／L，Cys C（1.04±0.86）mg／L。40例尿蛋白定量＞3.5g／d，血清白蛋白＜30g／L。

4 肾脏病理检查

4.1 光镜病理检查：慢性肾炎17例中，膜性肾病（MN）6例，膜增生性肾炎（MPGN）、系膜增生性肾炎（MsPGN）各3例，IgA肾病（IgAN）、硬化性肾小球肾炎（SGN）各2例，局灶性节段性肾小球硬化症（FSGS）1例；肾病综合征15例中，MN 12例，MPGN 2例，MsPGN 1例；隐匿性肾炎8例中，MN 3例，MPGN、MsPGN、IgAN、SGN、FSGS各1例。

4.2 免疫荧光病理检查：40例中，C3、lgM、IgG、IgA显示全阳性28例，部分阳性12例。21例 MN中，免疫荧光显示IgG 9例，IgA 13例，C38例，HBeAg 20例、HBsAg13例；6例 MPGN 中，IgG、C3、HBeAg各5例，IgA 3例，HBsAg 2例；5例 MsPGN中，免疫荧光显示IgG、HBsAg各3例，IgA 2例，C34例，HBeAg 5例；3例IgAN中，免疫荧光显示IgG、IgA、HBeAg各3例，C32例，HBsAg 1例。

5 治 疗 所有病例应用保肝基础治疗，如维生素C、门冬氨酸钾镁等，抗病毒给予恩替卡韦（中美上海施贵宝制药有限公司）0.5mg／d，同时口服醋酸泼尼松起始剂量为1.0mg／（kg·d），当疗程满8周，按每2周减量10%，另外配合中药知柏地黄汤加减，有血尿者加白茅根、仙鹤草，腰膝酸软较重者加桑寄生、牛膝、川续断，呕恶者加姜竹茹、陈皮，血压高加罗布麻、夏枯草或合用相应降压药物。治疗期间不使用其他免疫抑制剂，常规使用抗凝、利尿治疗。3个月为1疗程，2个疗程。

6 疗效判定标准 完全缓解：临床症状和体征消失，肝肾功能正常，HBeAg、HBV-DNA转阴，尿常规正常；部分缓解：治疗后症状和体征消失，肝肾功能正常，HBeAg阳性，HBV-DNA较前下降＞50%，尿蛋白、尿红细胞较治疗前减少＞50%；有效：症状和体征明显好转，蛋白尿减少＜50%，尿红细胞减少＜50%，HBeAg阳性，HBV-DNA较前下降＜50%；无效：治疗后症状无改善，HBV-DNA、尿蛋白、尿红细胞无改善。

6 结 果 治疗6个月后，所有患者24h尿蛋白定量均明显减少，完全缓解18例，部分缓解17例，无效5例，总有效率87.5%。所有患者HBV-DNA均明显下降，10例患者滴度低于实验室检查正常范围低限，转阴率为25%，5例HBeAg转阴，转阴率为22.7%。

讨 论

乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-GN）通常表现为由免疫复合物引起的膜性肾炎（MN）、系膜毛细血管性肾炎（MPGN）、系膜增生性肾炎（MsPGN）及IgA肾病［2］；也有学者认为还可表现为局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）。目前HBV-GN的发病机制仍不十分清楚，主要有以下几种说法。①免疫复合物沉积介导的肾损伤：人体感染HBV后，机体可在血循环中依次产生抗-HBC抗体，抗-HBe抗体及抗-HBs抗体，形成相应的免疫复合物沉积于肾组织，并通过激活补体和免疫球蛋白导致肾脏损伤［3］；原位免疫复合物形成导致上皮下免疫复合物沉积，沉积的免疫复合物参与HBV-GN的发病。②细胞免疫机制：细胞毒效应损害肾脏；淋巴细胞凋亡增加；红细胞免疫功能减低；巨噬细胞分泌白细胞介素1B损害肾间质。③自身免疫反应：目前研究表明，肝细胞膜脂蛋白可能与肾细胞膜蛋白间有交叉反应［4］。④病毒直接感染肾脏所致损伤：HBV以肾固有细胞为宿主细胞进行复制；HBV诱导肾脏细胞凋亡；乙型肝炎病毒损伤肾小球足细胞；HBV可促进肾组织炎性反应；HBV复制诱导免疫逃避。⑤基因与遗传因素：p57基因表达下调参与足细胞损伤；HBV-GN患者从在人类白细胞抗原基因表达。

HBV-GN多发于男性，主要在儿童、青少年中病发，主要以肾病综合征为主，部分患者表现单纯性蛋白尿、血尿。膜性肾病是常见性病理类型，其次为IgA肾病、微小病变、膜增殖性肾炎、肾小球硬化、系膜增生性［5］。本组资料男∶女=25∶15，其中，14～30岁28例，31～58岁只有12例，与之相符。本组病理类型依次为膜性肾病21例、膜增生性肾炎6例、系膜增生性肾炎5例、IgA肾病3例、硬化性肾小球肾炎3例、局灶性节段性肾小球硬化症2例。与之略有差异。

Cys C是较血清BUN、Cr有更高的敏感性和特异性，对于评价肾小球滤过率有非常重要的价值。本研究40例显示，对于HBeAg阳性和HBV-DNA定量＞105copies／ml的HBV-NG的患者，其DNA定量的水平与24h及Cys C的水平成正相关。其相关性提示HBV-DNA的载量与HBV-NG的发病机制密切相关，说明HBV-DNA滴度越高，24h及Cys C的水平越高。因此，对于HBV-DNA定量＞105copies／ml的患者，应相应行抗病毒治疗，以尽可能的抑制病毒的复制，从而减少HBV-GN的发生及病情的进一步发展。本研究免疫荧光显示多种免疫复合物同时沉积，沉积部位包括毛细血管壁外及系膜区。免疫荧光除IgG、C3呈颗粒状沉积，还常有IgM、IgA等明显沉积。

HBV-GN的临床病理类型多样，多主张依据HBV有无复制、肝病与肾病表现情况及肾脏病理类型等而采用不同的治疗措施。主要措施有：①清除乙肝病毒治疗。目前，抗病毒药物主要包括干扰素类和核苷酸类似物。本研究抗病毒采用恩替卡韦是新一代的抗HBV药物，是核苷酸类似物中抗病毒能力最强的药物，它基本无肾脏毒性，目前国内外用于治疗乙肝相关性肾炎的研究很少。②抑制HBV介导的免疫炎症反应。

HBV-GN为免疫复合物介导的肾小球肾炎，特别是表现为大量蛋白尿以及严重低蛋白血症的HBVGN，单一的抗病毒治疗不能快速有效地控制蛋白尿水平，所以体内长期存在大量乙肝病毒，不但直接对肾小球基底膜造成损伤，乙肝病毒DNA颗粒、HBsAg、HBcAg和HBeAg在肾小球均有沉积，并诱导免疫复合物形成，造成肾小球基底膜严重免疫炎症反应，。

新近研究表明，乙肝相关性膜性肾病患者表现为大量蛋白尿及肾功能损害，主要原因考虑为乙肝病毒所致的免疫炎症反应所致，应用糖皮质激素可以有效地抑制免疫反应，减少免疫复合物的形成，使得蛋白尿较快缓解［6］。有研究表明［7］，糖皮质激素联合抗病毒治疗可以有效改善患者的临床蛋白尿，但不会增加病毒复制，亦不会造成肝肾功能损害。因此本研究选用常规剂量恩替卡韦抗病毒作为基础治疗，同时选用醋酸泼尼松抑制乙肝病毒诱导的免疫炎症反应。另外，配合中药知柏地黄汤加减，清利湿热、化瘀解毒、祛邪扶正［8］，清除体内病毒，改善机体微循环，促使组织的修复，以改善机体的免疫功能，促使病情的恢复。治疗6个月后，所有患者24h尿蛋白定量均明显减少，总有效率87.5%，所有患者HBV-DNA均明显下降，收到较好疗效。

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