圆窗置管微泵灌注鼠神经生长因子治疗顽固性耳鸣的护理

刘玉玲, 李星梅, 单 鲲

(新疆医科大学第五附属医院 耳鼻喉科, 新疆 乌鲁木齐, 830011)

耳鸣是指与外界声源发出的声音无关的声源感知[1], 在成年人中发病率约为2%～7%，在年龄大于55岁的人群中约为20%～30%[2-3], 国内报道老年人的发病率29.8%～34.0%, 其中影响到睡眠等日常生活的占2.5%，严重影响了人们的生存质量。对于一些既无明显病变且耳鸣持久者，治疗时采用改善内耳微循环、神经营养调节剂、镇静药物等予以对症治疗，疗效欠佳，耳鸣患者不十分满意的，在学术界被称之为顽固性耳鸣[4]。本科针对此类病程在1年以上、曾进行正规治疗2个疗程以上效果欠佳的患者，通过圆窗置管微泵灌注鼠神经生长因子，使药物浓度、剂量、给药时间等指标达到精确化控制，效果显著，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2013年1月—2014年1月收治的20例确诊顽固性耳鸣的患者，年龄38～70岁，病程在1年以上，已使用改善循环、营养神经等药物正规治疗2个疗程(4周)以上，症状无改善者，所有患者均进行了全身体格检查、耳科临床检查、纯音测听、声导抗测试、中耳、颈椎、头颅等影像学检查，排除其他器质性原因所导致的耳鸣。耳鸣评估：参照刘蓬的耳鸣程度评分法[5]进行耳鸣分级。0级：无耳鸣；1级：耳鸣响度极微，似有似无；2级：耳鸣响度轻微，但肯定听到，仅在安静环境中出现，不影响正常生活(如睡眠)和工作；3级：耳鸣较响，一般环境中均能听到，但对正常生活和工作无明显干扰；4级：任何环境中均能听到耳鸣，并且影响睡眠，注意力不集中，对工作有轻度干扰；5级：耳鸣很响，有吵闹的感觉，严重影响睡眠和工作，并开始出现轻度烦躁、焦虑、忧郁等精神症状；6级：耳鸣极响，相当于患者体验过的最响的环境声(如飞机起飞时的声音等)，终日被耳鸣所困扰，无法睡眠，完全不能工作，并出现明显的烦躁不安、焦虑、抑郁等精神症状。

1.2 治疗方法

患者在局麻下做外耳道鼓膜皮瓣，将微管引入鼓室，尖端置于圆窗龛内，微管和微量泵相连，根据需要间断或持续泵入药物。圆窗置管术毕在耳轮脚处缝合固定微管，通过微量注射泵缓慢注入神经生长因子，由注射用水2 mL及神经生长因子20 μg配备，每天1次，15 d为1个疗程。结束后进行效果评价。

1.3 效果评价

痊愈：耳鸣消失；显效：耳鸣程度降低2个级别以上(包括2个级别)；有效：耳鸣程度降低1个级别；无效：耳鸣程度无改变。

2 护 理

2.1 一般护理

① 术前准备：顽固性耳鸣因为目前尚无有效药物，患者更多的是主动放弃，以致耳鸣越来越明显，严重影响了生活质量，患者多有焦虑、烦躁等情况，圆窗置管微泵灌注鼠神经生长因子是一个较新的治疗方法和手段，国内报道也较为少见，患者易出现怀疑或对治疗效果期望值较高的2种不停转变的态度。护理人员应在术前通过沟通平缓患者的情绪，使患者对治疗效果有一个客观的认识是重点。术前1 d为患者备皮，剃净手术侧耳郭周围5～7 cm的头发，耳廓周围皮肤也清理干净; ② 术后观察：于部分患者术前使用了较长时间的抗凝或扩血管药物，术中伤口可能渗血较多，患者回病房后责任护士应密切观察患者有无渗血、出血等情况。鼠神经生长因子(简称NGF)为小鼠颌下腺中提取的神经生长因子，是一种相对分子质量为2.65×104的生物活性蛋白，鼓室给药后可能出现局部疼痛、过敏以及其他预料之外的并发症，如在治疗过程中出现任何并发症，且经观察无法自行缓解，需立即停药，必要时行相应抢救、治疗; ③ 精确给药：注射用水2 mL及神经生长因子20 μg配备后接微量注射泵, 1 h缓慢灌注。结束后，用0.5 mL生理盐水缓慢推注，将泵管内的药物全部注入鼓室，保证药物的剂量，同时保持泵管的清洁和通畅。嘱患者术耳朝上位，静躺30 min, 保持安静，不作吞咽动作，使药液尽可能保持在鼓室内较长时间; ④ 置管的固定：每天灌注结束后泵管接肝素帽，并夹闭泵管，防止药液反流影响疗效。泵管盘绕后外盖耳郭防护罩(用N95口罩自制)，固定在患者耳郭上，不影响患者的活动，防止脱管。

2.2 并发症的观察和护理

① 感染：圆窗置管微泵灌注药液直接进入鼓室，能有效避免从外耳道滴入药液时药液经外耳道污染而诱发的中耳感染，但是由于微管引入鼓室，有伤口及中耳感染的可能，应观察泵管内有无脓性或异常分泌物，每日严格无菌操作下更换切口贴膜与敷料、泵管，防止切口及中耳感染; ② 过敏：鼠神经生长因子属于生物蛋白，临床试验中发现有注射局部疼痛，偶见荨麻疹，一般不需要特殊处理，荨麻疹可自行恢复。另据报道出现过诊断为大泡性表皮松解型药疹的病例[6]。偶见过敏导致内耳水肿，如患者突发耳鸣加重，一过性严重的眩晕，治疗过程中发现过敏症状，应停药给予对症治疗; ③ 堵管或脱管：圆窗置管是手术的重要环节之一，每日观察圆窗置管的外露标志有无移位，置管有无脱落，耳内有无分泌物导致堵管。

3 结 果

本组20例患者治疗期间，均未发生眩晕、恶心呕吐及中耳感染、药物过敏，未发生脱管和堵管，全部完成治疗疗程。患者治疗效果评价有效率达93.6%。

4 讨 论

Parnes 在动物实验中发现，鼓室内的激素能通过圆窗膜直接扩散，并且降低全身应用激素的不良反应[7]。圆窗置管微泵灌注的优点是: ① 局部应用药物，避免了全身应用药物可能产生的不良作用; ② 微量注射泵是一种定容型的注射泵，可在单位时间内将一定的液体量及药物均匀地注入[8], 能精确控制给药时间、剂量，保证高浓度药量持续作用于内耳; ③ 避免了鼓膜多次穿刺鼓室注药法所致的不适与不便，且避免部分药物经咽鼓管流出，不能长时间持续渗入内耳等缺点。文献中鼓膜置管脱出率为11.3%～24.3%[9-10], 圆窗置微管是较新的治疗方式，置管的护理在文献没有太多的介绍，本研究借鉴PICC置管的护理[11], 从严格无菌操作预防感染、生理盐水封管保证药物的用量和妥善固定预防脱管三方面加强护理，使患者能够安全完成疗程。同时，用N95罩杯型口罩自制防护罩，N95级即代表可防护非油性颗粒过滤效能为95%, 是所有认证等级中最基本的等级，能保证患者置管的牢固和清洁，同时提高患者的舒适度，减少患者对脱管的担忧。

[1] 韩东一, 翟所强, 韩维举.临床听力学[M].第2版.北京: 中国协和医科大学出版社, 2008: 591.

[2] 曾祥丽, 龚树生. 耳蜗损伤后皮层可塑性改变与耳鸣[J].听力及言语疾病杂志, 2010, 18(2): 104.

[3] 王洪鹏, 陈鸿雁. 耳鸣治疗的研究近况[J].医学教育探索, 2009, 8(12): 1604.

[4] 张宏杰, 郝成栋. 顽固性耳鸣的治疗现状[J].中国误诊学杂志, 2009, 9(9): 2O31.

[5] 刘蓬, 李明. 对耳鸣疗效评价的思考[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2008, 43(9): 710.

[6] 陈曙艳, 韩霞. 1例肌肉注射注射用鼠神经生长因子过敏患者的护理[J].中国实用医药, 2011, 11(6): 22.

[7] PARNES L S, SUN A H, FREEMAN D J, et al.Cor ticoster oid pharmaco kinetics in the inner ear fluids: animal study fo llow ed by clinical application[J]. Lary ngoscope, 1999, 109: 1.

[8] 张超. 使用微量注射泵护理缺陷的发生原因分析[J].实用临床医学, 2009, 10(12): 174.

[9] 陈穗俊, 郏亿庆, 区永康. 硬管耳内镜下鼓膜置管治疗分泌性中耳炎疗效观察[J].听力学及言语疾病杂志, 2007, 15(1): 68.

[10] 任五萍, 李勇, 赵允沛. 分泌性耳炎鼓膜切开置管术的并发症[J].山东医大基础医学院学报, 2000, 14(3): 154.

[11] 曹晓欣, 侯香传, 关伟丽. 肿瘤化疗患者PICC 置管的并发症原因分析及护理对策[J].护士进修杂志, 2014, 29(1): 169.