游离骨间背皮瓣修复手指皮肤缺损*

祝劲松

(惠州市博罗县石湾中心卫生院，广东惠州 516127)

手指中小面积皮肤缺损临床上较常见，修复创面有多种方法。骨间背皮瓣广义上是属于穿支皮瓣，由于其血管恒定，易于解剖，不牺牲前臂主要血管，近年来在临床上广泛应用[1，2]。我科自2012年2月至2013年10月采用游离前臂骨间背皮瓣修复手指皮肤缺损共6例，皮瓣全部成活，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者6例，其中男5例，女1例;年龄23～55岁;致伤原因:挤压伤2例，机器绞伤3例，切削伤1例;损伤部位:左中指l例，右食指2例，右中指1例，右环指2例;合并肌腱损伤3例，指血管、神经损伤5例;皮瓣面积2.0 cm×2.2 cm～2.5 cm×4 cm。

1.2 手术操作方法

1.2.1 受区处理创面彻底清创后，解剖游离所需要吻合的指固有动脉或指总动脉。指掌侧静脉或指背侧静脉，指神经或指神经手背支，备用。

1.2.2 皮瓣设计与切取术前以肱骨外上髁与尺骨小头桡侧缘的连线为轴心线，在前臂中段及背侧远l/3处用超声Doppler沿轴线探测穿支点为皮瓣关键点，以关键点为圆心，按照手指软组织缺损面积放大2.0 mm，设计皮瓣。臂丛阻滞麻醉，先切开皮瓣尺侧缘，切开至深筋膜，确定有皮支穿人皮肤，调整皮瓣切取位置，顺着皮支血管仔细分离尺侧腕伸肌与小指固有伸肌，显露骨间背动脉。切开皮瓣桡侧缘，保护骨间后神经，将皮瓣内骨间背血管远端结扎切断，沿肌间隙向近端游离血管蒂，血管蒂长度需超过皮瓣近端约1.5 cm较为合适，以便有足够血管长度与受区血管吻合，若有前臂后侧皮神经进入皮瓣，一并切取，松止血带确认皮瓣血供良好后断蒂。供区皮肤直接缝合。

1.2.3 血管、神经的处理骨间背动脉与指固有动脉或指总动脉吻合，骨间背动脉伴行静脉与指掌侧静脉或指背侧静脉吻合，前臂后侧皮神经与指神经或指神经手背支吻合。

1.2.4 术后处理常规抗感染、抗痉挛、抗凝血治疗，即时换药，术后石膏固定l周后手指关节行主动或被动功能锻炼。

2 结果

本组6例皮瓣通血后皮瓣颜色红润，张力适中，经2～12个月随访，皮瓣全部成活，皮瓣外形良好，色泽相近，不臃肿，无破溃。2例皮瓣缝合神经者，感觉恢复良好，两点分辨觉8～10 mm，4例皮瓣未缝合神经者，感觉恢复良好，两点分辨觉10～16 mm。

3 讨论

手指外伤特别是手指中、近节掌侧、背侧、侧方的皮肤软组织缺损，或伴有肌腱、神经、指动脉损伤缺损，修复治疗难度较大，方法较多，各有利弊。2006年曾赛华等[3]报道利用游离骨间背侧皮瓣修复手指小面积缺损获得良好效果。2009年周祥吉等[4]报道利用游离骨间背侧皮瓣修复手指创面，患者痛苦小，损伤小，创面能获得满意覆盖。

本组患者6例临床应用中皮瓣全部成活，是修复手指软组织缺损的良好选择。

游离前臂骨间背皮瓣的优点:(1)前臂骨间背血管蒂长，解剖恒定，血供可靠，切取方便;(2)皮瓣和受区皮肤颜色、质地接近，厚薄适中，外形良好;(3)骨间背血管口径与受区指动脉、指掌侧静脉或指背侧静脉相当;(4)前臂后侧皮神经与指神经或指神经手背支吻合重建皮瓣感觉;(5)供区直接缝合，创伤小，前臂仅遗留线条瘢痕;只需在同一肢体的臂丛神经麻醉下，同一个止血带下完成。缺点:(1)骨间背血管口径较细，需要术者具有较高的显微外科技术水平;(2)皮瓣血管有时会出现变异。

术中注意事项:(1)如何注意血管变异情况及处理方法。COSTA等[5]对100具尸体解剖发现背侧骨间动脉血管全部存在，82例起源于骨间总动脉，l8例源于尺动脉。对于骨间背侧动脉血管起源变异对本术式的设计及术中血管的解剖、分离、缝合并无影响，手术只需解剖骨间背侧血管的皮支及少段骨间背侧血管主干，血管蒂长度超过皮瓣近端约l.5 cm够缝合即可，无需解剖至血管的起源。其次变异是血管走行变异:骨间背侧血管走行于小指固有伸肌于伸指总肌间隙;骨间背侧动脉主干远端在前臂l/3处终止或分为数条细小分支向桡侧浅行于深筋膜并于腕关节网交通，文献[6]报道占临床病例3.1%一5.2%。此种血管变异若盲目地在尺侧腕伸肌与小指固有伸肌间隙内解剖可能会损伤骨间背侧血管皮支，不能保证皮瓣的血供。术前采用超声Doppler定位，术中先切开皮瓣尺侧缘或桡侧缘并牵开皮肤，在深筋膜下锐性分离，可以清楚地看到由肌间隙发出的皮支穿人皮肤，辨认皮支发出肌间隙的部位，调整皮瓣切取位置。本组6例患者术中证实皮支穿出点均在术前采用超声Doppler定位点0.5 cm范围内，其中1例患者术中发现皮支血管由小指固有伸肌与指伸肌之间间隙穿出，顺着皮支血管仔细分离显露骨间背血管，成功切取皮瓣;对于骨间背侧动脉主干在前臂远端1/3处终止或分为数条细小分支这种变异，术前超声Doppler检查及术中探查血管蒂均可发现，以改变手术方案为宜，本组病例数较少，并未遇见。(2)术中保护骨间背神经，骨间背神经尺侧支与骨间背血管伴行，术中可在显微镜放大3倍下采用显微剪精细分离，以防术后造成手指功能影响。(3)血管解剖及吻合是手术成功的关键。若皮瓣以修复指背或指侧方缺损为主，只需将指动脉解剖分离切断后转至指背或指侧方或与皮瓣蒂动脉相吻合，指背静脉与骨间背血管蒂内伴行静脉相吻合;若皮瓣以修复指腹缺损为主，指动脉解剖后可与骨间背皮瓣蒂动脉相吻合，指背静脉与骨问背血管蒂内伴行静脉不能直接吻合，供区骨间背血管蒂中动静脉相互交错，通过分离动静脉足够的长度以供吻合较为困难，且容易损伤蒂部血管。术中解决的方法有2个:其一是在指掌侧切口近端静脉优势侧作斜行或“L”形切口，仅切开皮肤真皮层，在真皮层深面可寻找到较粗且质量较好的掌侧静脉与血管蒂内伴行静脉相吻合;其二是选择指背静脉与血管蒂内伴行静脉相吻合，但指背静脉需要比创面近端长2 cm，以便从背侧转到掌侧吻合处。本组选择掌侧静脉与血管蒂内伴行静脉相吻合有4例，指背静脉与骨间背血管蒂内伴行静脉直接吻合l例，选择掌侧静脉、指背静脉各l根与骨间背血管蒂内伴行静脉吻合1例，术后皮瓣均回流良好，无血管危象发生。(4)要避免扭曲、张力过大或太小，高质量的血管吻合是血管通畅的保证。

[1] Gong X，Lu L J.Reconstruction of severe contracture of the first web space using the reverse posterior interosseous artery flap[J].J Trauma，2011，71(6):1745 －1749.

[2] Tan O.Reverse posterior interosseous flap in childhood a reliable alternative for complex hand defects[J].Ann Plast Sur9，2008，60(6):618－622.

[3] 曾赛华，陈希龙，晋强.游离骨间背侧动脉皮瓣修复手部小积缺损[J].国际医药卫生导报，2010，12(5):37 －38.

[4] 周祥吉，庞晖，杨富强，等.穿支皮瓣移植在手指创面修复中的应用[J].中华手外科杂志，2009，25(2):78 －80.

[5] Costa H，Graclan M L，Vranchx J，et al.The posterior interosseous flap:a review of 81 clinical cases and l00 anatomical diasections assessment of its indications in reconstruction of hand defects[J].Br J Plast Sur9，2006，54(1):28 －33.

[6] ANGRIGIANI C，GRILLI D，DOMINKIKOW D，et al.Posterior interosseous reverse forearm flap experience with 80 consecutive cases[J].Plast Reconstr Sur9，2005，92(2):285 －293.

[7] 王成琪.王成琪显微外科学[M].济南:山东科学技术出版社，2009:138.