喉罩通气技术联合七氟醚、瑞芬太尼、氯胺胴在小儿短小手术中的麻醉体会

张 振，陈 伟，刘 伟，唐东亮 (南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院麻醉科，江苏 宿迁 223800)

长期以来，氯胺酮在小儿麻醉中占主导地位，但其不良反应明显。异丙酚进入临床后，常常联合氯胺酮复合麻醉用于小儿短小手术，减少了不良反应，取得了理想的麻醉效果［1］，但也存在术中呼吸道管理不易维持管理。近年来，由于喉罩和七氟醚的普及应用，特别是在门诊手术和一些短小手术上的优势已被广泛认可，使得全身麻醉的操控性得到了很大的提高。小儿麻醉很多手术需要在全身麻醉下完成，维持小儿麻醉期间的呼吸道通畅管理至关重要，不容忽视，是临床麻醉面临的很重要的问题。近年来由于喉罩和七氟醚的临床应用普及，使得小儿全身麻醉的操控性得到了提高。另外，小儿麻醉术后苏醒也是麻醉的重要部分，很多麻醉并发症和意外都发生在此阶段，应尽量缩短麻醉手术后患儿的苏醒时间，加强监测，提高患儿的安全性。最近笔者尝试喉罩通气技术联合七氟醚、氯胺酮及瑞芬太尼麻醉应用于小儿短小手术，取得比较满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择行择期手术的住院男性患儿50例，ASAⅠ～Ⅱ级患儿，年龄4～10岁。体重15～35 kg。病种有腹股沟斜疝，隐睾，隐匿性阴茎，精索鞘膜积液等。手术时间在30～60 min。均无呼吸道感染及其他择期手术禁忌证。

1.2 麻醉方法:所有小儿进手术室前均未使用术前药。术前常规禁食、禁饮6～8 h。根据小儿体重选择喉罩(LMA)，体重15～20 kg选用2号喉罩，体重20～35 kg选用2.5号喉罩。小儿入室后合作者均先行开放静脉输液，不合作小儿均面罩吸入8%七氟醚行麻醉诱导，并同时面罩吸入8%七氟醚，待患儿意识消失后即开放静脉，依次静脉注入阿托品0.02 mg/kg，地塞米松1～2 mg，然后氯胺酮1～2 mg(均稀释成100 mg/10 ml)缓慢静脉注射一次，地佐辛0.05 mg/kg，术中维持氧流量1～2 L/min，七氟醚浓度维持在3%～5%持续吸入及同时持续泵入瑞芬太尼剂量为0.2～0.3 μg/kg·min (我们将瑞芬太尼1 mg稀释在50 ml注射器计算)。待麻醉后咽喉反射消失，下颌松弛，睫毛反射消失时直接置入喉罩(LMA)。术中适当调整七氟醚吸入浓度和瑞芬太尼泵注剂量，维持合适的麻醉深度，以满足手术需要。喉罩(LMA)置入方法:先抽出喉罩气囊内的一半气体，在气囊前端及背侧面涂上5%复方利多卡因乳膏润滑剂，将患儿头向后仰，左手托住患儿的下颌角使其充分张口，右手盲探缓缓插入喉罩，插入后气囊注气10 ml，接欧美达麻醉机保留自主呼吸，轻轻挤压呼吸囊，用听诊器听诊和观察两侧胸廓起伏良好，口角无漏气，PETCO2波形正常后，妥善固定喉罩。如观察呼吸囊呼吸幅度小，可稍辅助呼吸，术中保留自主呼吸。手术结束缝皮时停止七氟醚吸入及瑞芬太尼泵入，结束直接送麻醉复苏室吸氧。待患儿吞咽、呛咳反射恢复，血氧饱和度稳定后拔出喉罩继续面罩吸氧观察，待患儿神志完全清醒后送返病房。

1.3 主要观察指标:常规使用PHILIPS－M8004A心电监护仪监测患儿生命体征:心电图(ECG)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧饱和度(SpO2)、平均血压(MAP)、呼气末二氧化碳(PETCO2)，记录术中麻醉效果即患儿在术中体动情况;术中、术后并发症:观察患儿苏醒时间。

2 结果

全部患儿麻醉手术过程平稳，喉罩均大部顺利置入，术中有1例患儿因麻醉变浅，患儿有吞咽致喉罩移位，经适当加深麻醉，重新调整置入。术中有3例患儿出现憋气，致胃部胀气，经加深麻醉，轻压胃部挤出气体或用吸痰管抽吸，调整喉罩位置好转。麻醉期间各个时间点心率、SpO2、MAP见表1。

麻醉期间各个时间段MAP变化无明显差异，心率变化明显，与麻醉前相比、麻醉诱导时、拔出喉罩时有明显差异(P＜0.05)，喉罩置入时、手术开始时、术中情况无明显差异(P＞0.05)。

手术时间30～60 min。术中均未再追加氯胺酮，有1例出现体动，经加大七氟醚吸入浓度及瑞芬太尼泵注浓度后平稳，余麻醉效果均满意，术中无呼吸道阻塞、呛咳、喉痉挛及胃内容物误吸等。通气良好，术中呼吸平稳，呼气末二氧化碳(PETCO2)在正常范围，生命体征平稳。术后平均睁眼时间为(8.4±2.1)min，术毕后24 h访视患儿均对手术过程无影响，未发现咽喉疼痛，均无不适现象。

表1 麻醉期间各个时间点心率、SpO2、MAP(s)

表1 麻醉期间各个时间点心率、SpO2、MAP(s)

麻醉前 麻醉诱导时 喉罩置入时 手术开始时 术中情况 拔除喉罩时HR次/min 117.20±13.8 125.30±10.2 115.30±12.3 120.3±5.2 105.2±6.3 128.1±6.4 SPO2 99.5±1.3 99.6±1.3 99.7±1.0 99.7±1.1 99.5±1.1 98.6±1.0 MAP(mm Hg) 60.5±4.3 62.5±4.6 58.6±5.2 59.4±5.1 56.8±4.263.2±3.5

3 讨论

由于小儿疾病手术多数时间较短，对麻醉要求迅速、平稳、苏醒快且彻底、不良反应少。以往小儿麻醉传统的麻醉方法是不插管静脉全身麻醉，采用单纯氯胺酮肌内注射诱导及静脉辅助地西泮或咪唑安定维持，术中重复给药，麻醉用药量大，经肝肾代谢消除半衰期长，而且有时术中维持效果不佳，气道管理存在风险(如舌后坠等)而且麻醉苏醒时间较长，且多数患儿完全清醒时还会出现致幻现象。随着麻醉学的日益发展，小儿全身麻醉的麻醉方法和用药也不断增多和改良。因此，如何合理控制小儿麻醉用药，确保手术安全及术后苏醒快，减少麻醉并发症，是麻醉医师现在面临的问题。经气管插管麻醉，又易造成声门组织黏膜损伤，导管刺激，应激反应强烈，常需要深度麻醉和使用肌松药，使手术后苏醒时间延长拔管时因麻醉转浅，患儿易出现躁动，不能耐受导管等，往往得多人协助处理，十分被动。

喉罩是作为一种介于面罩和气管插管维持气道通气的新型通气道已广泛应用于临床麻醉中，由于其使用方便，无需喉镜暴露声门，可迅速建立人工气道，放置成功率高，可避免咽喉及气管黏膜损伤，刺激小，心血管反应小，通气效果确切，患者耐受性好，术后并发症少等优点［2］，已被美国麻醉医师协会列为急症以及困难气道处理时维持有效气道通气的必备方法之一。对于本组手术患儿，将喉罩通气作为气道管理方式，并保留自主呼吸，喉罩插入操作简单，并复合七氟醚吸入及瑞芬太尼微泵持续泵入，均能维持良好的麻醉效果，麻醉效果满意，无呕吐及反流发生;同时避免了因气管插管造成的气道损伤和激惹引起的并发症。其中有3例患儿出现胃胀气，经加深吸入麻醉并重新调整喉罩位置好转，术后轻压上腹部或用吸痰管将胃胀气抽吸。有2例患儿喉罩置入后呼吸稍浅，需辅助呼吸后待呼吸回复后自主呼吸。笔者体会，置入喉罩应在一定麻醉深度下进行，浅麻醉下插入，难以置于恰当位置，且有诱发喉痉挛和憋气的可能，所以在氯胺酮静脉注入、七氟醚吸入以及瑞芬太尼微泵泵入达一定深度时置入喉罩，均顺利置入喉罩。另外喉罩置入时还应将喉罩内气体抽出一半，表面涂抹利多卡因乳膏以方便置入，待置入后将气体充满并固定好喉罩。另外，使用喉罩期间，胃内容物误吸是最严重的潜在问题。为避免胃胀气误吸，笔者术前要求绝对禁食，在术中也经常检查胃胀气情况，除3例患儿出现憋气，致上腹部胀气，经调整喉罩位置并加深麻醉深度，以及轻压胃部或用吸痰管吸出胃胀气，均平稳。

七氟醚也是一种新型的吸入麻醉药，既有血气分配系数低，诱导和苏醒过程迅速、稳定和恢复较快［3］，又有芳香气味，气道刺激性轻微，不增加呼吸道分泌物，对支气管有扩张作用，小儿易于接受，即使吸入8%浓度的七氟醚也能维持良好的心输出量，且心率稳定，是小儿手术麻醉的理想药物之一。本组病例术前估计手术时间为30～60 min左右，通过吸入维持3%～5%的浓度，即可获得足够的麻醉深度和相应肌松要求，可以满足喉罩的置入。瑞芬太尼为新一代的麻醉性镇痛药，具有强效镇痛、起效快、半衰期短、清除迅速、代谢完全、无体内蓄积等优点。其独特的药代动力学特点，使其在小儿麻醉中的使用日渐普及，但其在使用过程中常伴有呼吸抑制的发生［4］。所以本方法均将瑞芬太尼微泵泵注，可完全替代氯胺酮用于小儿麻醉维持，因其具有强效镇痛作用，可很好抑制手术刺激引起的体动反应，又避免了呼吸抑制的出现。Dershwitz等［5］研究结果发现持续静脉泵注瑞芬太尼时，消除手术刺激的50%有效剂量为0.52 μg/kg·min(95%CI为0.16～0.88 μg/kg·min)，吸入麻醉药七氟醚诱导和维持平稳，手术结束后短时间内患儿便可完全清醒，但七氟醚麻醉无明显镇痛作用，与瑞芬太尼合用，两者具有很好的互补作用，这也说明瑞芬太尼在小儿短小手术麻醉中具有明显的优势［6］。本组结果显示所有患儿苏醒时间均在10 min左右。

小儿患者在麻醉苏醒后常有疼痛刺激及麻醉药所引起恶心、躁动。地佐辛是一种阿片受体混合激动剂，以激动k受体和拮抗U受体作用为主，激动k受体产生中枢性镇痛和镇静作用。章艳君［7］刘爱秀等［8］报道术中给予地佐辛可有效预防小儿麻醉苏醒期恶心、躁动并提供有效的术后镇痛且并不延长小儿苏醒时间。本组患儿在术前给予地佐辛0.05 mg/kg，在术中及麻醉苏醒期、术后，患儿均未发现有恶心、躁动且术后镇痛效果良好，有利于患儿术后恢复。

本方法结果表明，在小儿短小手术中，使用喉罩通气保证呼吸道通畅的条件下联合七氟醚吸入、氯胺酮静脉滴注、瑞芬太尼微泵输注的麻醉方法具有喉罩操作简单，方便可行，心血管反应刺激小，患儿术中麻醉过程平稳，既保证了通气管理的有效性，麻醉镇静、镇痛效果满意，术后患儿苏醒快而恢复良好的优点，但需要严密加强监控，所以我们认为这是一种较为理想的小儿麻醉方法。

［1］ 黄 河，杨天德，陶 军，等.异丙酚复合氯胺酮微泵输注在小儿全凭静脉麻醉中的临床研究［J］.重庆医学，2007，36 (16):1594.

［2］ 仲 山，张斯壁.喉罩麻醉与气管插管麻醉在婴儿麻醉中的比较［J］.临床麻醉学杂志，2010，26(3):263.

［3］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2003:46－448.

［4］ 陈 勇，梁 敏，欧阳碧山，等.瑞芬太尼引起全身麻醉患者呼吸抑制的量效关系［J］.中华麻醉学杂志，2008，28 (3):211.

［5］ Dershwitz M，Randel GI，Rosow CE，et al.Initial clinical experience with remifentanil，a new opioid metabolized by esterases［J］.Anesth Analg，1995，81(3):619.

［6］ Marsh DF，Hodkinson B.Remifentanil in paediatric anaesthetic practice［J］.Anaesthesia，2009，64(3):301.

［7］ 章艳君，刘金柱，吴雪青，等.地佐辛对患儿七氟醚复合麻醉恢复期躁动的影响［J］.中华麻醉学杂志，2012，32(12): 1425.

［8］ 刘爱秀，杨晓亮.地佐辛预防小儿全身麻醉苏醒期躁动的临床观察［J］.吉林医学，2012，29(10):6312.