心血管内科临床药师的临床案例分析与体会

易爱玲，汪 震，杜 光*

0 引言

随着医院药学的发展，药学工作模式从“以药物为中心”向“以病人为中心”转变，以保证患者用药的安全、有效[1]。笔者于2008年经卫生部同济医院临床药师培训基地培训后，在我院负责临床药学工作，经过6年来的临床实践与摸索，逐步完善了我院临床药师各项工作制度。建立了以分管药事业务院长、医师和药师的药事查房制度,对不合理用药医师处方以处罚通报的手段进行有效干预[2]。对临床病例的药物治疗提出合理化建议，以提高药物治疗的安全性及有效性。现结合临床中的典型病例总结临床药师的药学工作体会。

1 病例分析

1.1 个体化用药 案例1：老年男性患者，78岁，体重56 kg，因“反复胸闷、胸痛10余年，再发1周”入院，诊断为“冠心病，心绞痛，心功能不全；肾功能不全”，给予螺内酯片20 mg，po，qd；地高辛片0.125 mg，po，qd；氢氯噻嗪片25 mg，po，qd。10 d后查地高辛浓度为2.49 ng/mL，超过治疗窗上限。同时，患者诉恶心，视物模糊，立即停用地高辛片。1周后，复查患者肾功能Cr 263.4 μmol/L。药师据血肌酐值及体重计算出该患者地高辛片用量为0.083 mg(1/3片)，建议临床医师采用该剂量给药，患者服用1周后，再次复查地高辛浓度为1.20 ng/mL，无不适症状，患者病情好转要求出院。因地高辛中毒的血药浓度存在较大的个体差异，临床上缺乏特征性表现，不好区别预测，与个体相对需求量有关[3]。我院临床药师通过监测患者地高辛血药浓度，结合地高辛的药动学和药效学原理特点，指导医生采用地高辛个体化给药方案。

1.2 药物相互作用 病例1，患者，男，73岁，因“咳嗽咳痰30余年,反复胸闷气促1年、再发加重4 d，发热1 d”入院，既往有高血压病史10年。查体：体温37.6 ℃，脉搏74次/min，呼吸20次/min，血压145/73 mmHg，心肺听诊未闻及干湿性啰音，左下肺语音传导增强，心率72次/min,律齐，未闻及杂音。入院后诊断为慢性喘息性支气管炎急性发作，COPD。给予左氧氟沙星注射液0.3 g，iv drip，qd抗感染；茶碱缓释片0.1 g，po，bid平喘治疗。药师认为，左氧氟沙星为喹诺酮类抗菌药，与茶碱类药物合用时，竞争性抑制细胞色素P450结合部位[4]，导致茶碱类药物的肝消除明显减少，血消除半衰期延长，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，合用应谨慎，建议换用头孢替唑注射液(1.0 g，iv drip，bid)进行抗感染治疗。

病例2，患者，女，63岁，因“反复活动后气促1个月”入院。病程中有夜间阵发性呼吸困难及指趾麻木，既往有高血压病史18年，长期口服降压药物治疗，血压控制不详;糖尿病史10年。实验室检查示：尿蛋白+或+++,尿素氮>8.3 mmol/L,肌酐>104 μmol/L,包括视网膜病变及神经病变等;幼年有肺结核病史,预防接种史不详。目前未发现明显脏器损害。无药物过敏史，否认外伤史，否认手术史。2006年中风1次，心肌梗死1次，入院后查体：体温36.8 ℃，脉搏81次/min，呼吸19次/min，血压最高达160/100 mmHg，神志清楚，端坐体位，颈软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射敏感，双肺呼吸音稍粗,未闻及明显干、湿性啰音，心率72次/min，律不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力正常，病理反射未引出。心电图示：陈旧性下壁心肌梗死。入院后医师给予冠心病对症支持治疗，并给予格列齐特缓释片、二甲双胍片及阿卡波糖片降糖治疗，患者病情逐渐稳定，血糖控制尚可，拟行冠脉造影检查明确患者冠脉病变情况。因碘造影剂可使肾功能出现失代偿，可能导致急性肾小管坏死，且二甲双胍以厚型通过肾脏从尿中排出，患者肾脏受到损害可延缓二甲双胍通过肾脏的排泄，引起二甲双胍体内蓄积，极有可能引起乳酸酸中毒，而患者血肌酐为113.7 μmol/L，用药过程中可能加重肾脏损害，导致急性肾功能改变，因此，药师建议医师在冠脉造影前后48 h内停用二甲双胍片，同时注意监测患者血清肌酐水平及血糖变化。患者在停药治疗过程中未发生肾功能改变及血糖异常升高现象。心血管内科患者以老年人居多，易发生药物间相互作用,用药依从性不佳,临床药师参与可以指导患者正确使用特殊的药物，提高治疗安全性、有效性[5]，减少不良反应发生。

1.3 药物的选择使用 病例1，患者，男，79岁，因“反复胸痛1年，再发1周”入院。入院后诊断：冠心病，不稳定型心绞痛；高血压病3级，极高危；高尿酸血症。入院时患者左膝关节红肿，疼痛剧烈，查肾功能示尿酸465.0 μmol/L，医师考虑患者痛风发作，拟予口服别嘌醇0.1 g，tid降尿酸治疗，临床药师认为该患者为痛风急性发作，而任何降低血尿酸的药物均无抗炎、解热止痛作用，此期间使用降尿酸药物对急性发作的关节炎不仅无益，反而可能加重或延长症状，故不宜应用，应在症状控制后3～5 d开始使用[6]，建议医师先用非甾体抗炎药缓解症状，待症状好转后再予别嘌醇进行治疗，医师采纳。病例2，患者，男，58岁，因"四肢发麻肿胀13年，双足趾破溃出血1周"入院，既往有高血压病史多年，最高血压达220/120 mmHg，长期大量饮酒史及吸烟史，心电图示心肌缺血，ST-T改变，诊断为冠心病、高血压病、周围神经炎并足部感染。入院后给予冠心病二级预防治疗，并给予头孢哌酮舒巴坦钠注射液6.0 g，qd，静脉滴注，进行抗感染治疗。头孢哌酮舒巴坦钠为第三代头孢菌素与酶抑制剂的联合制剂，属时间依赖性抗菌药物，其给药原则是缩短给药间隔时间，使24 h血药浓度高于MIC的时间至少达到40%，而不必增大每次剂量，建议将其用法改为3.0 g，q12 h静滴进行抗感染治疗，患者好转后出院。

1.4 药物不良反应 病例1，患者，女，84岁，因“反复气促6 d、加重1 d”入院。体检：患者呈端坐呼吸，双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿啰音，心电图示心肌缺血。既往有高血压病史30余年，2004年行起搏器植入术，有急性肾盂肾炎病史。入院后诊断：冠心病，心功能Ⅳ级；高血压病3级，极高危；肺部感染；起搏器植入术后。医师给予降压、抗血小板聚集、抗栓、调脂、培哚普利片和螺内酯片改善心室重构、呋塞米片利尿减轻心脏负荷、抗感染等对症支持治疗，并予口服地高辛片0.125 mg，1次/d，同时给予毛花苷丙0.2 mg静脉推注进行强心治疗，患者病情逐渐好转。1周后，患者诉间断有恶心、呕吐症状，药师考虑可能为洋地黄中毒症状，分析该患者合并有多种危险因素：老年女性，有肾功能减退，血肌酐为121.9 μmol/L，心功能不全且合并有肺部感染，联用螺内酯片和毛花苷丙注射液。由于大约50%的地高辛在体内是与骨骼肌受体结合，而老年人肌肉组织减少，导致与地高辛结合相对减少，使外周血药浓度升高；患者肾功能减退，地高辛的半衰期延长，易在体内蓄积而引起中毒；慢性心衰合并肺部感染常引起组织细胞缺氧与酸中毒，进而降低洋地黄中毒的阈值，引起洋地黄中毒；螺内酯为保钾利尿剂，能抑制远端肾小管对地高辛的分泌，减少其清除率，使其血药浓度增加2～3倍；治疗过程中又与毛花苷丙注射液联用8 d，毛花苷丙在体内代谢为地高辛起作用，造成血药浓度明显升高[7]。遂提醒医师检测地高辛的浓度，明确是否为洋地黄中毒，医师认为可能性存在，急查地高辛浓度，结果>4.00 ng/mL(正常值范围0.80～2.00 ng/mL)，显著高于治疗窗上限，予以停用地高辛片及毛花苷丙注射液，患者恶心、呕吐症状逐渐好转。医院以《药讯》的形式向全院通报，提醒临床医护人员应引起高度重视,以避免该类药物不良反应的发生。

1.5 用药教育 病例1，患者，女，63岁，因“恶心、头昏伴心慌5 d”诊断为高血压合并冠心病、糖尿病。患者入住神经内科，行心电图检查示Ⅲ度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，ST-T改变，心内科会诊后诊断为“冠心病，广泛前壁下壁心肌缺血，心功能Ⅲ级；心律失常，Ⅲ度房室传导阻滞；慢性肾功能不全；2型糖尿病；急性胃炎”。住院期间患者先使用诺和灵R皮下注射控制血糖，控制不佳，之后改用诺和锐笔芯三餐前注射进行控制，患者仅中餐后血糖居高不下，达20.7 mmol/L，其余时间控制尚可。经反复询问患者得知其担心胰岛素用量过多导致药费贵而中餐前未注射胰岛素，告知患者高血糖的危害性，嘱咐其必须按时注射胰岛素控制好血糖，患者了解病情后听从药师意见，按时按量注射胰岛素后中餐后血糖降至8 mmol/L左右[8]。规范用药后患者血糖控制良好。病例2，患者，女，77岁，因“冠心病PCI术后1年余牙痛1 d”入院，入院后心电图检查示房颤，心脏彩超示左心耳内血栓形成可能，大小为14 mm×9 mm，给予其服用华法林片3 mg进行抗凝治疗，目标值INR 2.0～3.0[9]，3 d后查INR为1.57，未达标，予华法林片加量至3.75 mg，4 d后复查INR为2.5，达到抗凝要求，华法林片按目前剂量服用。患者出院，出院时药师告知患者华法林为维生素K拮抗剂，服用后过量易致出血，治疗期间宜严密观察皮肤、口腔粘膜、牙龈、鼻腔、大小便等有无出血[10]，减少不必要的手术操作，避免劳累和损伤的活动。疗程中应随访检查凝血酶原时间、大便潜血及尿隐血等。维生素K能拮抗华法林的抗凝作用，饮食中含有维生素K较多的食物会使华法林药效降低，应该保持衡定。服用华法林期间不要随意增加药物，如需要同服时，应向医师或药师咨询，并告知正在服用华法林片。1周后再次复查INR为2.68。处于目标值范围内，亦未出现出血倾向。因此，临床药师配合医师制定个体化给药方案更符合经济学的医嘱，能很好地提高患者的依从性[11]。

2 体会

2.1 临床药师通过寻找心血管内科临床实践的切入点，深刻了解到作为一名临床药师，应具备扎实的理论专业知识，在加强药学专业知识学习的同时还应强化临床知识。通过院内科教科培训计划，每月组织全院医护人员进行《抗菌药物临床应用指导原则》等知识培训,掌握治疗心血管疾病常用药品知识及常见疾病的药物诊疗过程，实验室检查结果及临床意义。通过不断完善和积累临床药学知识，才能运用所学知识对患者的药物治疗进行全面综合的评价。

2.2 加强患者的用药教育和指导，通过患者住院期间查房及药学监护，加强医护人员及患者间的交流与沟通，及时提供用药指导；如使用华法林的患者在院内控制好国际标准化比值(INR)后[12]，关注日常生活中饮食、疾病等对INR的影响以及注意事项等。由于心血管内科患者服用的药物很多，出院时，药师给患者一张服药卡片，向患者提供药物的用药时间、药物相互作用、食物对药物的影响、注意事项、可能出现的不良反应以及服药过程中应定期检查等情况，提高了患者用药的依从性和安全性。帮助临床医师熟悉药物时间和浓度依赖性药物的分类、特点及正确的临床使用方法、抗菌药物预防用药的合理使用，避免抗菌药物的滥用，减少了细菌耐药性的发生。

3 讨论

综上所述，临床药师参与个体化给药方案，必须具备药物治疗学、药代动力学、药效学等相关知识与实践经验,才能满足临床需要，及时解决临床用药中存在的问题，制订个体化和科学化的给药方案，以促进药物的合理使用，保障患者用药安全，避免或减少与用药有关的损害，使药师真正成为临床治疗团队中的一员，发挥药师在临床治疗团队中的重要作用。

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