20例胃肠间质瘤的诊治

江波

（福建省建阳市立医院普外科 建阳 354200）

胃肠间质瘤（GIST）是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，属于消化道间叶性肿瘤，由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，免疫组化过表达c-Kit（CD117）和 CD34。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男14例，女6例；年龄33~76岁，中位年龄58岁。临床表现主要有腹痛、腹胀等腹部不适9例(45% )，消化道出血4例( 20 % ) ，腹部肿块4例(20 % )，肠梗阻3例（15%）。 肿瘤部位位于 胃11例（55%，其中胃体6例、胃底3例、贲门1例、胃窦1例），位于小肠8例（40%）和位于十二指肠1例（5%）。

1.2 诊断

术前依靠B超、CT、消化道钡餐、内镜（胃镜）等检查获得确诊4例，确诊率仅20%。1例经胃镜、B超检查均误诊为胃平滑肌瘤；另1例经胃镜检查提示胃间质瘤，病检见散在少许梭形细胞。B超检查提示腹部实质性肿块4例（20%），螺旋CT检查提示腹部实质性肿块5例（25%），余术中探查，术后病理检查明确。

1.3 治疗方法

全组均采用手术治疗，行胃楔形切除5例，根治性近端胃大部切除术2例，根治性远端胃大部切除术1例，胃大部分切除术3例，全胃切除术1例，小肠部分切除8例，切缘距肿块2.0~8 cm。4例术后服用甲磺酸伊马替尼(imatinib mesylate,商品名Glivec/格列卫)治疗。1例术后复发伴肝转移行复发灶切除，其余均行肿瘤完整切除术，全组无手术死亡病例，术后无严重并发症。

1.4 病理检查结果

本组瘤体直径1.5~23 cm，平均8.9 cm，由黏膜下向腔内或浆膜外生长。20例手术切除标本均行常规HE染色，并行CD117和CD34免疫组化S-P 染色，肿瘤细胞浆出现棕黄色颗粒者即判断阳性可确诊，镜下见肿瘤细胞主要为梭形细胞，呈编织状排列。本组切除标本其切缘均报告阴性，无淋巴结转移。

1.5 随访结果

门诊复查、随访截至2013年8月，全组均获得随访，随访时间1个月~5.5年，期间无死亡病例。在随访患者中，6例发生复发和转移，复发率为30 %，复发时间为手术切除后2~19个月(平均9.5个月)，5例复发转移部位为腹腔、肝脏，1例复发部位为肺。

1.6 格列卫治疗结果

本组6例复发转移者第一次术后均未服用格列卫；4例术后服用格列卫治疗，其中1例小肠间质瘤术后9个月复发伴肝转移，行二次手术切除复发灶后服用格列卫8个月，转移灶减小；1例胃间质瘤术后6个月肝转移，服用格列卫后转移灶明显缩小，稳定持续半年后肝转移灶再次增大，予肝动脉栓塞治疗，现病情稳定带瘤生存20个月；另2例小肠恶性间质瘤术后间断服用格列卫，病情稳定超过6个月。

2 讨论

2.1 来源

GIST是消化道最常见的间叶源性肿瘤，与消化道上皮性肿瘤相比，消化道间叶肿瘤占的比例很小，但是，在消化道间叶性肿瘤中，GIST占有重要的位置[1]。目前认为，GIST起源于胃肠道的间质干细胞——Cajal细胞（intestinal cell of Cajal, ICC），该细胞分布于胃肠道的肌层之间，呈网状结构，与胃肠道的运动性疾病（如巨结肠病变和胃肠道动力障碍）和胃肠道肿瘤的发病机制相关。

2.2 流行病学

据既往文献报道总结，GTST占消化道恶性肿瘤的1%~4%，发病率约为1/10万~2/10万，多见于中老年人，40岁以前少见，发病的中位年龄为50~65岁，无性别及地区差异。GIST可发生于消化道的任何部位，约60%~70%出现于胃部，小肠占20%~30%，大肠<5%，胃肠道其它部位（食管、网膜、肠系膜）不足5%[2]。本组中位年龄为58岁，与报道相符。本组病例中，肿瘤位于胃11例（55%），位于小肠8例（40%），与报道接近。其临床表现无特异性，且通常无特殊症状，最常见的症状为消化道出血，腹部不适和腹部包块。

2.3 诊断

GIST术前确诊困难，本组术前仅4例（4/20）获得确诊，内镜活检不易取得肿瘤组织而仅发现正常黏膜或坏死组织，因而确诊率低。目前GIST术前比较有价值的检查为内镜、超声内镜及CT。内镜检查可发现胃肠道黏膜下肿块，可见黏膜隆起，肿瘤呈圆形或半圆形，如有溃疡形成，则一般可见出血灶。若肿瘤位于胃肠道浆膜外则内镜下不可见，仅巨大肿瘤可见管道局部受压情况。超声内镜（EUS）能清晰显示肿瘤与胃肠壁各层结构，可确定肿瘤的来源部位及浸润程度，并可在超声内镜的引导下进行细针穿刺活检，可获得肿瘤组织，行病理细胞学检查及免疫组化分析，因此，术前超声内镜引导下的细针穿刺活检可提高诊断率，对治疗方案的选择和预后评估具有重要意义[3]，本组2例术前行超声内镜检查均明确诊断。CT检查是GIST常用的影像学手段，GIST具有外生倾向，小于2 cm的肿瘤恶性倾向较小，边界清晰，出血及坏死少见，而较大的肿块边界可清晰或不清晰，常见出血及坏死。

CD117是癌基因c-kit的蛋白产物，CD34是一种骨髓造血前体细胞标记物，GIST病理形态上可见梭形细胞或上皮样细胞，或是两种细胞的混合，尤以富于梭形细胞为特征。术后标本免疫组化检测CD117及CD34并结合显微镜下肿瘤细胞形态学检查是确诊GIST最可靠、最有价值的方法。

2.4 治疗

据既往文献报道，GIST对化疗及放疗均不敏感，手术治疗乃是目前唯一公认的首选治疗方案，手术应尽可能完整切除肿瘤。一般认为手术切缘离肿瘤2~3 cm即可，但若瘤体与周围组织黏连或已穿透周围脏器，则应同时切除受侵犯的邻近组织，如肿瘤与周边组织广泛黏连或播散，可采用活检术及姑息性手术。不能手术切除的、伴有转移的GIST治疗效果极差，但靶向治疗改变了此种情况。

2.4.1 术前活检

据中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）GIST专家委员会的诊断、治疗共识[4]：①对于大多数可以完整切除的GIST，手术前不推荐常规活检或穿刺。②需要联合多脏器切除者，或手术后可能影响相关脏器功能的，术前可考虑行活检以明确病理诊断，且有助于决定是否直接手术，还是先用术前药物治疗。③对于无法切除或估计难以获得R0切除的病变，拟采用术前药物治疗的，应先进行活检。④经皮穿刺适用于肿瘤已经播散或复发的患者。⑤初发且疑似GIST 者，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），首选超声内镜引导下穿刺活检，其造成腔内种植的概率甚小。⑥对于直肠和盆腔肿物，如需术前活检，推荐经直肠前壁穿刺活检。⑦活检应由富有经验的外科医师操作。

2.4.2 手术治疗

手术治疗是目前首选并唯一能治愈GIST的方法，本组资料显示，完整切除肿瘤可获得理想效果，较姑息手术及部分切除手术效果佳，术后复发率相对较低，生存率相对较高。手术原则：①注意无瘤操作，给予完整切除肿块，术中应当注意操作细致、避免损伤肿瘤，防止肿瘤在腹腔内种植及扩散。②切除肿瘤及周围正常组织2~3 cm，病理切片应至阴性为止。③GIST一般以腹腔种植及血行转移为主，淋巴转移少见，一般不做淋巴结清扫，除非有明确的淋巴结转移现象[5]。④对于术后复发可切除的肿瘤，应予手术切除。⑤NCCN 2008和ESMO 2007都在软组织肉瘤治疗指南中不推荐腹腔镜常规在原发性GIST的应用，仅在直径≤2 cm、腔内生长的肿瘤选择应用腹腔镜手术。然而，随着腹腔镜技术的日臻成熟和器械发展，一些研究表明，肿瘤直径<5 cm且无明确出血的病灶，可考虑腹腔镜切除[6]。

2.4.3 复发、转移及不能手术切除病灶的治疗

GIST是具有潜在恶性的肿瘤，即使手术完全切除，复发率也相当高。如果出现复发、转移，虽再手术切除或姑息性切除，但不能提高生存率，亦不能控制病情发展。对复发和转移者应争取再次手术，同时联合分子靶向治疗。格列卫作为一种分子靶向治疗药物，能针对性地抑制酪氨酸蛋白激酶受体，从而导致细胞增殖受抑，诱导细胞凋亡，对防止GIST 术后复发、转移有重要意义。本组1例术后复发伴肝转移，行二次手术切除转移灶后服用格列卫治疗，病情稳定已超过8个月。NCCN 2008指出，格列卫可用于治疗不可切除、转移性或复发的GIST，同时作为原发、可切除GIST的辅助治疗可以显著降低中、高危患者的复发风险，但首要条件是GIST是c-kit的阳性表达者。尽管格列卫治疗GIST的效果良好，仍有患者对格列卫存在原发耐药和获得性耐药，本组有1例发生耐药，对这些患者应争取手术或应用多靶点酪氨酸激酶抑制剂。随着越来越多的GIST患者出现对分子靶向药物的耐药，且不能再次接受手术治疗，这些难治患者成为目前治疗的难点。

2.5 预后

GIST的预后与多种因素有关。由于GIST 在遗传学上存在频发性c-kit或血小板源性生长因子受体-α(platelet-derived growth factor receptor alpha,PDGFR-α)基因突变，在免疫表型上95%表达Kit蛋白(CD117)阳性，大多数学者认为，kit 基因突变可能是预后差的指标[7-11]，但仍有5%的GIST缺乏Kit蛋白表达，DOG1(discovered on GIST 1)和PKC0是新的更加敏感而特异的标志物，选择性地高表达于GIST，且其表达不依赖于kit或PDGFR-α基因突变状态，而且与CD117的总体敏感性几乎相同，在GIST的诊断和预后判断中加入DOG1使正确率明显提高。

此外，大多数学者研究表明，GIST的预后与肿瘤的大小、核分裂数及是否转移密切相关。手术切除的5年生存率为50%~65%[12]。术后85%的患者最终会复发、转移。GIST的生长特点是悬垂式、非浸润性，所以，扩大性切除病灶并无裨益。

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