女性围绝经期健康大讲堂（之二十五）女性更年期常见疾病之一——乳腺癌（下）

■文 颜嘉楣

橘皮样皮肤病变：乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管，乳腺区域皮肤会发生橘皮样变化(凹凸不平、有小凹陷和凸起，就像橘子皮一样)，可揭示乳腺癌的存在。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。

腋窝淋巴结肿：大医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。

乳腺癌的早期诊断

乳腺癌早期往往不具备典型的症状和体征，不易引起重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。在乳腺门诊，医生了解了病史后首先会进行体检，检查双侧乳腺；还会结合影像学检查，包括乳腺X线摄影（乳腺钼靶照相）、彩超，必要时也可进行乳腺磁共振检查（MRI）。乳腺X线摄影是近年来国际上推荐的乳腺癌筛查中的主要方法，可以发现临床查体摸不到肿块的乳腺癌，通常用于40岁以上的女性患者，因为此年龄段女性的乳腺对射线不敏感，受到的放射损伤有限，且乳腺密度相对较低，通过乳腺X线片容易发现异常征象。乳腺彩超对人体没有损伤，对年轻女性、致密型乳腺均较理想。磁共振（MBI）检查可以发现多灶、多中心的小病灶，是一种早期诊断的影像学检查方法。最后的确诊还需依据细胞病理学（在有条件的医院）和组织病理学诊断，需在临床检查发现异常的基础上进行活检，可用穿刺的方法，也可用外科手术的方法，一旦发现癌细胞就马上采取治疗。若患者有乳头溢液，还可开展一些针对乳头溢液的检查方法，如乳管镜、乳腺导管造影、溢液细胞学涂片等。

应结合患者的临床表现及病史、体格检查、影像学检查、组织病理学和细胞病理学检查（在有条件的医院），进行乳腺癌的诊断与鉴别诊断。多数患者是无意中发现乳腺肿块后来医院就诊的，少数患者是通过定期体检或筛查被发现乳腺肿物或可疑病变的。对于可触及肿块，可采用针吸活检或手术切除活检明确诊断。若临床检查摸不到肿块，是靠影像学检查发现可疑病变，可借助影像学检查定位进行活检。病理学检查是乳腺癌诊断的金标准。

乳腺癌诊断被延误的原因

乳腺癌的早期发现、早期诊断，是提高疗效的关键。乳腺位于人体表面，诊断并不困难，但就目前我国医院统计的资料来看，早期病例仍占少数，哪些原因延误了乳腺癌的早期诊断呢？

一是女性朋友对医学科普知识了解不够，对乳腺癌的临床特点尚不认识，日常生活中缺少对这一疾病的警惕性。二是早期乳腺癌大多是无痛性肿物，身体可以无任何不适，既不影响生活，也不影响工作。三是少数妇女受陈旧观念的束缚，思想守旧，羞于查体，不愿意去医院检查乳腺。四是图一时的省事、方便，听信了个别人的无稽之谈，或过于迷信某个仪器的诊断，放松了警惕，不再进一步检查。五是有些人读过一些肿瘤的书籍或受周围人的影响，患了“恐癌症”，害怕自己患乳腺癌而不敢去医院检查。六是生活节奏快，忙于应对一个个新问题，顾不上自己的身体健康，即使有不适，也没时间去医院。正是这些错误做法使不少乳腺癌患者延误了早诊断早治疗的时机。

乳腺癌的治疗

自20世纪90年代全球乳腺癌死亡率呈现出下降趋势。究其原因，一是乳腺癌筛查工作的开展，使早期病例的比例增加；二是乳腺癌综合治疗的开展，提高了疗效。随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入，以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌并没有想象中的那么可怕，乳腺癌的治疗进入了综合治疗新时代，形成了乳腺癌局部治疗与全身治疗并重的治疗模式。医生会根据肿瘤的分期和患者的身体状况，手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段的联合应用，大大提高了乳腺癌的疗效，很多患者即使在发生全身转移后仍能长期“带瘤生存”。目前乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。

乳腺癌的外科手术包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有保留乳房手术（保乳手术）和全乳房切除术。腋窝淋巴结手术有前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫。前哨淋巴结活检是只切除前哨淋巴结，如果经检测前哨淋巴结转移，再进行腋窝淋巴结清扫，这种手术也称保腋窝手术。保乳手术有严格的手术适应证，目前还不是所有的乳腺癌患者都能进行保乳手术。对不适合保乳手术的乳腺癌患者，在切除乳房后，医生可以采用整形外科技术重建乳房。乳房重建可采用自体组织重建，也可采用假体重建。可以在切除肿瘤手术的同时进行乳房重建，也可在治疗结束后，各项复查结果正常时进行重建。进行乳房重建不会影响乳腺癌的整体治疗。

对早期乳腺癌采用缩小手术范围、保留乳腺、加强综合治疗的方法。通过长期观察和比较，其疗效和以往的根治性手术疗效相仿。这一治疗方法已为西方国家妇女所接受，并已在较大范围内开展。国内也有许多医院开展这方面的治疗。对中晚期患者广泛采用综合治疗手段，提高疗效。特别是于术前采用辅助化疗，使肿瘤缩小甚至消退，再进行手术，手术后再应用放、化疗或内分泌治疗，使中晚期患者也能长期生存。晚期乳腺癌的治疗目的主要是改善病人的生活质量，延长其高质量生存期。对激素受体阳性和病变发展较慢的病人，内分泌治疗显示了其优势；而对激素受体阴性、肿瘤发展较快的病人，化疗应为首选。由于乳腺癌患者可以做激素受体测定，受体阳性的患者，特别是绝经期以后的患者，如果手术证实淋巴结没有转移，就可以口服抗雌激素的药物如三苯氧胺或来曲唑等进行治疗，不但疗效肯定，而且服用也很方便，不良反应比起化疗来也较轻微。

靶向药物(如赫赛汀)联合化疗有可能成为未来乳腺癌辅助治疗的方向。对一种叫HER2的肿瘤标志物阳性的乳腺癌，单用赫赛汀或赫赛汀联合化疗成为首选。赫赛汀联合化疗的生物化疗模式已在乳腺癌的术前、术后辅助治疗及晚期乳腺癌的治疗中取得很好疗效，并逐渐成为HER2阳性乳腺癌的标准治疗模式，并且在临床上不断推广。

外科手术在乳腺癌的诊断、分期和综合治疗中发挥着重要作用。放疗是利用放射线破坏癌细胞的生长，组织其增殖，最终达到控制和消灭癌细胞的作用。手术、放疗均属于局部治疗。化疗是一种应用抗癌药物抑制癌细胞分裂，破坏癌细胞的治疗方法。内分泌治疗是采用药物或去除内分泌腺体的方法来调节机体内分泌功能，减少内分泌激素的分泌量，从而达到治疗乳腺癌的目的。分子靶向治疗是近年来最为活跃的研究领域之一，与化疗药物相比，是具有多环节作用机制的新型抗肿瘤治疗药。中医治疗肿瘤强调调节与平衡的原则，通过恢复和增强机体内部的抗病能力，达到阴阳平衡、治疗肿瘤的目的。化疗、内分泌治疗、靶向治疗及中医药治疗，均属于全身治疗。治疗过程中医生会兼顾病人的局部治疗和全身治疗，对早、中期乳腺癌患者可争取治愈，对晚期患者可延长寿命，提高生活质量。

乳腺癌的预防

乳腺癌的病因尚不完全清楚，所以还没有确切的预防乳腺癌的方法。从流行病学调查分析，乳腺癌的预防可以考虑几个方面：一是建立良好的生活方式，调整好生活节奏，积极参加社交活动，避免和减少精神、心理紧张因素，保持心态平和，保持心情舒畅。二是坚持科学的饮食习惯。多吃富含维生素和微量元素的新鲜蔬菜和水果，限制酒精的摄入，少吃高脂肪食品和烧烤食品。婴幼儿时期注意营养均衡，提倡母乳喂养；儿童发育期避免摄入过量的高蛋白和低纤维饮食；青春期不要大量摄入脂肪和动物蛋白，加强身体锻炼；绝经后控制总热量的摄入，避免肥胖。平时养成不过量摄入肉类、煎蛋、黄油、奶酪、甜食等饮食习惯，少食腌、熏、炸、烤食品，增加食用新鲜蔬菜、水果、维生素、胡萝卜素、橄榄油、鱼、豆类制品等。三是坚持体育锻炼，增强机体免疫力。可以根据自己的年龄和身体状况，选择适合自身特点的体育运动项目，持之以恒，必有成效。四是尽量避免电磁辐射和接触放射线。如，看电视时要距电视机2米以上，烹调食物时要远离微波炉。五是定期进行乳腺健康普查。如果发现双侧乳房不对称、乳房有肿块或硬结、乳房皮肤水肿或凹陷，乳晕有湿疹样改变，应立即请专科医生确诊治疗。在乳腺癌高危人群中开展药物性预防。六是不滥用保健食品。

补充雌激素不必然导致乳腺癌

更年期女性雌激素下降的危害不只一点点。早期的更年期症状还仅仅限于对生活质量的影响。而随着雌激素的持续下降，女性心脑血管系统、生殖系统等的健康都会受到严重的威胁。此外，雌激素减少还可影响脑功能，某些老年女性的老年性痴呆症也与雌激素减少有关。

虽然雌激素水平低有这么多危害，但是很多雌激素水平低的人却不愿意补充雌激素。因为，她们认为补充雌激素会导致乳腺癌。事实真的如此吗？在过去的几年里，国际上确实有过研究显示，接受了雌激素补充治疗的研究对象，患乳腺癌的人数比没有接受雌激素补充治疗的那一组高。但这些研究目前都没有得出最终的、获得医学界共识的结果，还属于学术争论的范畴。在美国的一个很著名研究中，研究人员把女性分成两组，一组在开始的5年中，有子宫的妇女接受雌激素加孕激素治疗；另一组是没有子宫的妇女单独用雌激素治疗。雌孕激素治疗组的乳腺癌风险没有增加，只是在5年以后，风险才会增加（小于每年0.1%，属于罕见类别）。而雌激素治疗组，7年后的研究结果比对照组乳腺癌的发生率还要低一些，雌激素补充治疗并没有增加乳腺癌的风险。