探讨PHlLOS钢板在老年肱骨近端骨折治疗中的作用

北京市昌平区医院（102200）王现海 荣绍远 李建华

肱骨近端骨折是老年人一种较为常见的骨折，其发生率占全身骨折的4～5%[1]，因为老年人常常伴有骨质疏松，故骨折常呈粉碎性且骨折移位较大，对骨折进行复位和牢固固定较为困难。如果没有牢固的固定，就不能早期进行肩关节功能锻炼，从而使肩关节功能的恢复受到很大影响。锁定钢板的出现克服了这些困难[2][3]。我院自2010年1月～2012年12月，采用PHILOS对19例老年肱骨近端骨折的患者进行了治疗，现对其临床效果总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组19例患者，男性6例，女性13例，年龄62～81岁，平均68岁。损伤原因：摔伤12例，车祸伤7例。骨折类型按Neer分类法，三部分骨折14例，四部分骨折5例。伴有肱骨头前脱位2例，肩袖及关节囊撕裂4例，合并其他部位骨折3例。

1.2 手术方法 全身麻醉，沙滩椅体位。采用三角肌胸大肌间隙入路，将头静脉保护好后向外牵拉，暴露肱骨近端。清除血肿及碎骨片, 减少对骨膜的剥离，尽量透视下复位骨折，直径2cm克氏针临时固定。钢板安放于肱骨大结节顶点下0.5 cm，结节间沟后1.0cm。C型臂透视见钢板位置良好后，将骨折远近端螺钉固定。将肩袖和关节囊用5个“0”号爱惜邦线固定在接骨板的缝合孔上；活动肩关节以检查固定是否可靠。放置引流，逐层关闭伤口。

1.3 术后处理 术后患肢悬吊固定，24～48h拔除引流管。复查术后X线片后即行功能锻炼。根据患者的骨折类型、固定的牢固程度和患者的配合程度决定功能锻炼的时间和强度。

1.4 术后随访 一般在出院后6周内每周均进行复查以指导功能锻炼，或者到康复科进行功能锻炼。之后在术后3、6、9、12个月时进行随访。随访内容包括临床影像学检查和肩关节功能评估。术后功能评价采用Constant-Murley评分（Constant-Murley score，CMS）。

2 结果

平均手术时间80～140min，术中出血约150～200ml，所有患者伤口一期愈合。全部病例获得随访，随访时间12～18个月，平均14个月，骨折全部愈合。根据Constant-Murley评分标准，优11例，良6例，可2例，优良率88.5%。其中1例在术后8个月时发现1枚螺钉穿出肱骨头，上臂外旋时疼痛，给予手术取出钢板螺钉。

3 讨论

3.1 内固定物的选择 目前肱骨近端骨折内固定方式较多，例如闭合复位克氏针内固定、髓内针内固定[4]以及钢板内固定。在钢板内固定方面，普通接骨板主要适用于骨质好、骨折复位后比较稳定的骨折；而对于老年人，常常合并有骨质疏松，骨折呈粉碎性，固定比较困难，需要设计更好的内固定钢板解决这一问题。PHILOS钢板是根据肱骨近端解剖和生物力学特性而设计的新一代接骨板，有锁定孔、缝扎孔和锁定钢板结合孔，具有内固定支架的特点，允许骨膜外固定，间接复位骨折，最大限度保护骨折端血液循环。近端锁定孔螺钉分布合理且涵盖了整个肱骨头，具有较好的角稳定性，但是螺钉不要过长，要适当短，距离关节面5～10cm，以免在骨折愈合过程中穿入关节腔；缝扎孔可以将肩袖、关节囊等软组织固定在钢板上，增加稳定性。对于骨质疏松的老年人，螺钉固定可能不足够牢固，所以对肩袖和关节囊的缝合就显得尤为重要，可以为患肢早期功能锻炼提供良好基础。

3.2 保护肱骨头的血运，减少肱骨头坏死的发生率 很多学者认为，只要进行微创操作，肱骨头缺血性坏死的发生率并不高[5][6]。在保护肱骨头血运方面，我院采取如下措施：①在消毒铺巾后，透视下对骨折进行闭合复位，如果复位良好，克氏针临时固定；如果复位不满意，在显露肱骨近端后，用5号爱惜邦缝合线缝合肩袖和关节囊作牵引复位，骨折端有限显露，骨膜起子撬拨复位，克氏针临时固定。透视后如果骨折复位良好，选择合适长度的钢板固定。②旋肱前动脉在骨折时往往已经损伤，故对旋肱后动脉的保护是减少肱骨坏死的关键[7]。其位于肱骨头颈内侧，所以在骨折复位中尽量避免或者减少对该部位软组织的剥离，以免损伤该血管[8]。③良好的术前计划。术前常规行重建CT检查，以判断骨折块的移位情况，制定骨折复位方案和拟植入钢板位置及螺钉的位置和长度，减少手术时间。

3.3 是否植骨 有人认为因肱骨解剖颈处髓腔内松质骨较多，严重的三、四部分骨折多造成骨质的压缩，故在恢复肱骨头颈处颈干角时，为防止肱骨头塌陷，采取自体髂骨植骨[9]，以利于复位和牢靠固定。在本组病例中，笔者没有发现骨质严重压缩需要进行植骨的病例，所以均没有植骨。

总之，对于老年肱骨近端骨折，PHILOS是一种固定较为可靠，并且能够早期进行功能锻炼的较好的治疗方法。