基层医院经胆囊管胆总管微切开一期缝合22例报告

安徽省池州市中医医院（247000）郑森林 吴心闩

胆囊炎伴结石合并胆总管结石是肝胆外科多发病，常见病。行胆囊切除、胆总管切开探查取石，“T”管外引流是肝胆外科传统术式，利于引流，减压术，但放置T管存在多种弊端。近十年来由于胆道外科技术的发展，特别是术中纤维胆道镜及胆道造影的广泛应用，胆管切开一期缝合已有很多报道。我科采用了开腹胆囊切除、胆管微切开探查、取石、一期缝合术，安全可靠，适合基础医院。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年9月～2013年6月我院行开腹胆囊切除经胆囊管行胆总管微切开探查取石一期缝合22例，其中男9例，女13例；年龄40～82岁，中位年龄51岁。术前均有右上腹痛，反复发作，多次B超、上腹部CT或MRCP示胆囊炎伴结石、胆总管结石、胆总管扩张。入院时轻度黄疸者3例，肝功能损害8例，轻度胰腺炎3例，合并T2DM4例，高血压9例，血吸虫肝硬化11例。

1.2 手术方法 右肋缘下斜切口处开腹，顺逆行切除胆囊，留置胆囊管残端约1～1.5cm，用胆道探子扩张胆囊管至约1cm，如胆囊管较细，可向胆总管方向剪开，微切开胆总管前壁约至1cm，用0/3丝线缝合2针牵引。先用取石钳取石，再应用纤维胆道镜检查，取石篮取石。应了解胆管结石个数、大小、位置。明确结石是否取尽，以防残留结石。胆道镜检查可了解胆管下段情况，是否狭窄、炎症改变等。再应用8-10号导尿管置入胆管，注入生理盐水，检查是否通过oddi括约肌进入十二指肠，如无阻力、返流等，提示胆管下段通畅。去除多余胆囊管残部，再以0/5可吸收缝线横行、间断缝合微切开的胆管前壁及胆囊管残端。轻压胆管，查有无胆漏，文氏孔旁放置引流管。

2 结果

22例术中完全取净结石，最小结石直径为0.5cm，最大为1.2cm；3枚以上5例，2枚7例，1枚10例；取出时间最短15min，最长40min，手术顺利，术后未置T管，文氏孔旁放置引流管，2～3天复查BUS无异常，可拔除引流管。一例82岁病人术后2～3天文氏孔旁引流少量胆汁样液体，右上腹部有不适感，一周后复查肝功能、BUS、CT无异常，拔除引流管。3例轻度胰腺炎病人也顺利恢复。住院时间8～10天。

3 讨论

胆囊炎伴结石合并胆总管的结石现有多种术式，但现今正被现代腹腔境下经胆囊管胆总管探查术（LTCBDE）逐步取代，但因LTCBDE在微创优势下同时又存在操作相对复杂和医疗设备昂贵的缺点，不利于普及应用，故开展LTCBDE应当客观地结合自身设备条件、技术和影像学资料。腹腔镜、内镜治疗已成为有效可靠的技术，ERCP+EST+LC和LCBDE+LC是目前胆总管结石治疗非常好的技术[1]，但禁忌症仍然较多，如结石过大或过多且合并有肝内胆管结石和胆总管的解剖变异、过细或扭曲、脆弱，术后有发生黏膜伤后出血、胆管狭窄、胆瘘、“T”管置入等并发症，同时还有破坏oddi氏括约肌功能、胆管感染、胰腺炎等并发症，因此存在争议，使手术受到一定限制，如胃底静脉曲张、十二指肠溃疡、幽门梗阻或拒绝接受相关手术者均是禁忌症。因此为开腹术留下了较大空间，开腹术更适合于基层医院开展。取消了胆管取石后“T”管的放置，可明显消除胆瘘的发生[2]，风险小、疼痛少，缩短住院日且有效。笔者所采用的开腹胆囊切除经胆囊管行胆总管微切开探查取石，适应于基层医疗单位，具有一定临床实用意义。

4 体会

术前详细阅读肝胆BUS、CT或MRCP等，了解胆管结石大小、多少、位置，对术中取石有指导意义。本组病例均行CT检查，3例行MRCP检查。术中取石与影像资料相吻合，其中1例胆总管直径1.5cm，结石2枚，取出1枚结石后，另1枚结石不易找到，经对比BUS、CT后，反复胆道镜检查，最后于胆管下段用取石篮取出另一枚直径0.7cm的结石。术中胆管前壁不过分游离，微切开能插入胆道镜即可，防止胆管壁缺血、坏死，愈合不良易致术后胆瘘，胆管狭窄等。胆管微切开一期缝合的临床指征：①无急性胆管炎；②胆总管直径＞8cm；③术中确认取尽结石。④胆总管远段通畅。必要的胃肠减压，胃管最好至十二指肠乳头下方，可了解胆汁排出性状，减轻十二指肠内压，消除十二指肠乳头水肿，恢复胆道通畅。