微骨折术联合玻璃酸钠注射治疗膝骨关节炎软骨缺损

章有才，付昌马，钱春生，刘群，杨祖华

(合肥市第三人民医院骨科，安徽 合肥 230022)

骨关节炎主要是以软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的一种慢性关节病，软骨损伤是其主要病理表现，好发于膝关节[1]，可造成关节疼痛、功能障碍，严重影响人民群众的生活质量。大量的临床研究报道[2]微骨折术在治疗膝关节软骨损伤患者中取得满意的效果，玻璃酸钠单纯注射骨关节炎软骨损伤有一定的缓解作用，将两者联合应用于膝骨关节炎患者中，将是本研究的重点。笔者自2011年4月至2012年9月采用此方法在合肥市第三人民医院关节镜手术治疗31 例膝骨关节炎患者，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 临床与影像学确诊为膝骨关节炎患者31 例，男性5 例，女性26 例；平均为(47.3±4.0) 岁。纳入标准[3]：a)成年男性或者女性；b)临床上诊断骨关节炎至少3个月以上；c)大部分时间有膝关节疼痛，晨僵时间小于30 min；d)主动运动时有骨擦音。所有膝关节骨关节炎均经过关节镜下探查确认，镜下确认软骨损伤程度按照Outerbridge分度在Ⅱ～Ⅳ度。术中发现31 例患者均有不同程度膝关节软骨缺损，缺损面积0.5～9 cm2，平均3.9 cm2。排除标准：a)急性感染或者急性损伤；b)3个月内使用生长因子、烷化剂、免疫抑制剂等；c)1周内关节腔注入药物；d)4周内口服甾体化合物。

1.2 微骨折术的手术适应证[4]一般认为微骨折术主要适 用于股骨髁及胫骨平台负重区全层软骨缺损或者髌骨和股骨滑车接触面全层软骨缺损。对于运动强度大的患者适用面积小于4 cm2软骨缺损区；对于运动能力要求低的患者，可以大于此面积。Outbridge[5]分度，Ⅰ度：关节软骨变软或者起泡；Ⅱ度：关节软骨表面出现裂纹，裂纹直径小于1 cm；Ⅲ度：关节软骨表面出现裂纹或裂隙直径大于1 cm；Ⅳ度：关节软骨糜烂，软骨下骨外露。

1.3 分组及统计 术后第8周、第16周对31 例患者手术前后膝关节功能Lysholm得分进行比较。运用SPSS 11.0统计软件，采用两样本均数t检验。术后第8周、第16周均运用Tegner运动评级进行膝关节功能评价。

1.4 技术规范[6]a)麻醉成功后，常规膝关节入路，关节镜下先用刮匙清理软骨壁修整成与缺损处暴露的软骨下骨垂直，以使修复后形成的血凝块可以更稳固地附着缺损处。b)用刨削刀、射频刀、刮匙等器械清理软骨缺损区域软骨下骨表面的纤维结缔组织，残留软骨组织及暴露的软骨下骨表面，从而形成一表面平坦、新鲜、深至软骨下骨的创面。c)关节镜下利用微骨折锥在软骨缺损区域垂直打孔，并造成每个孔周围的多条骨折线，用微骨折锥制作周边带有微骨折线的孔时，要按照先外周后中央的顺序依次进行。d)微骨折孔的间距尽量小，约2～3 mm，以相邻孔间不穿透为度，孔深约3～4 mm，以见到脂肪滴或有孔中渗血为度。e)打孔完毕，将关节内的关节灌洗液逐渐放出，减少关节灌洗液对微骨折孔的压力，可见有血液从微骨折孔中溢出，表明该微骨折孔合格。但有些部位的软骨下骨的硬化或退变严重，即使在局部有了4 mm深度的微骨折孔，在放出灌洗液后并无孔中血液溢出，此时应该将微骨折孔加深到5～7 mm，多数情况下即可看到有微骨折孔中的血液溢出。f)反复冲洗关节腔，清除关节内残留的碎屑。g)微骨折术进行完毕后，进行关节腔玻璃酸钠注射。玻璃酸钠用量为20 mg。术后6周内部分负重，以后完全负重。

2 结 果

2.1 Lysholm评分 31 例患者术前Lysholm评分(32.82±5.79)分，术后第8周Lysholm评分(74.32±3.60)分，t值37.30，P<0.05；术前Lysholm评分(32.82±5.79)分，术后第16周Lysholm评分(74.25±3.21)分，t值36.13，P<0.05。

2.2 Tegner运动评级 术后第8周Tegner运动评级：优11 例，良16 例，差4 例，优良率87.1%。术后第16周Tegner运动评级：优11 例，良15 例，差5 例，优良率83.9%。

3 讨 论

膝关节骨关节炎的病因及机制目前尚未完全明确，其病理基础[7]是关节软骨的退行性变和继发性的骨质增生。骨关节炎的临床表现主要表现以关节周围肿痛、关节功能活动障碍为特征，属于关节提前老化，特别是关节软骨的损伤和老化。关节软骨损伤又可加速骨关节炎进程。因此保护关节软骨，促进关节软骨修复是治疗骨关节炎的关键。

目前关节软骨修复和重建技术取得了很大的进展，对于膝骨关节炎软骨缺损临床上使用的修复方法主要有以下几种。

3.1 截骨术 通过截骨术可以纠正膝关节骨关节炎患者的下肢力线紊乱，能明显改善患者的临床症状。Insall和Mc Dermott分别用胫骨高位截骨和股骨远端截骨治疗膝内、外翻畸形，术后均取得了良好效果。有不少研究表明，截骨术后软骨缺损区可以生长出软骨组织，但该组织为表面粗糙易退变的纤维软骨组织而不是透明软骨组织，因此远期疗效欠佳[8]。

3.2 关节镜下冲洗术、关节清理术及微骨折术 随着关节镜技术的推广，该方法目前在临床中使用广泛。Hubbard[9]通过对76膝的关节镜下冲洗术和关节清理术进行随机前瞻研究，发现清理术组28膝症状缓解达1年，21膝达5年，而灌洗组只有5膝症状缓解达1年，4膝达5年。微骨折术治疗软骨损伤具备操作简单、器械价格低廉而得到广泛应用[10]。关节镜下微骨折术是在关节镜下使用特殊的手锥，在裸漏的骨面上造成微型骨折，使骨髓成分溢出，促进关节软骨修复的微创治疗方法。影响微骨折因素有多种[11]：a)年龄。有学者由于术后功能训练受到影响而将年龄大于65 岁后行微骨折术视为相对禁忌。Steadman等[12]认为年龄不是一个特别的禁忌。b)软骨缺损面积。损伤面积一直是微骨折术较争议的内容之一。有学者报道损伤面积小于4 cm2软骨缺损区治疗效果优于面积大于4 cm2。本研究，无论损伤面积大小，均采用微骨折术，也取得较满意的治疗效果。c)术后功能训练。关节镜手术功能训练尤为重要。Ioannidis等[13]对关节镜下微骨折术进行对比研究发现，对关节被动训练的治疗效果优于没有采用被动训练的患者。d)当然，还有很多因素影响治疗效果，本研究另外发现有无合并半月板损伤、有无合并滑膜皱襞都可能影响疗效等。

3.3 使用自体组织行生物性修复 主要方法有自体软骨膜、骨膜移植，自体软骨细胞种植术及自体关节软骨移植等。Lester于1959年发现肋软骨缺损区在缝合软骨膜后能被软骨组织充填，1972年Ritsila发现骨膜移植成骨的中间阶段是软骨组织，说明骨膜或软骨膜可能成为软骨修复材料。之后Homminga等[14]使用肋骨软骨膜移植修复25 例患者30膝膝关节软骨缺损，Lorentzon[15]报道使用髌骨上骨膜移植治疗膝关节软骨缺损，通过随访发现效果较差。自体软骨膜及骨膜移植形成的软骨组织质量和生物力学性能均不及正常关节软骨，虽然持续被动运动能够让修复组织的质量更接近于透明软骨，但它们仍然多在一年左右的时间出现软骨退变。另外，自体骨膜或软骨膜的成软骨能力与患者的年龄相关，年龄越大，能力越差。因为远期效果不佳，对年龄偏小的软骨缺损患者疗效不能保证，故自体组织移植在临床没有推广[16]。自1987年瑞典Goteborg大学在动物实验的基础上施行了首例人膝关节自体软骨细胞移植术后，全世界的自体软骨细胞移植术例数已超过2 000 例。研究[17]发现自体软骨细胞移植术对股骨髁软骨缺损疗效最好，髌骨及滑车软骨损伤疗效要差一些。据美国及欧洲对249 例[18]自体软骨细胞移植术患者的随访发现，该手术的主要并发症为：关节黏连(3.1%)、缺损区域增生样改变(2.4%)及分层(1.8%)。自体关节软骨移植适用于缺损深度达软骨下骨及较大软骨缺损的治疗。Outerbridge[19]用自体髌骨软骨移植治疗10 例股骨髁软骨缺损的患者，平均随访6.5年，全部患者症状均得到缓解，膝关节功能明显改善。骨软骨移植的优点在于它能将完整的正常关节软骨移植于关节缺损处，提供完整的关节软骨基质和有活力的软骨细胞。自体骨软骨移植因取材来源有限而限制了该方法的应用，且移植软骨与邻近软骨能否良好愈合仍值得观察。自体骨软骨移植术，由于受到骨关节炎关节局部病理环境及软骨细胞成软骨能力的影响，在骨关节炎软骨缺损修复中使用较少[16]。

本课题利用微骨折术和关节腔内注射玻璃酸钠联合治疗膝关节骨关节炎，通过治疗发现关节镜下进行微骨折术不仅可以完成软骨缺损的处理，而且具有创伤小、手术后恢复快的优势。术中及术后注射玻璃酸钠又能很好的巩固其作用，原因在于：玻璃酸钠(hyaluronic acid，HA)是关节滑液的主要成分，是软骨基质的主要成分之一。玻璃酸钠具备良好的生理屏障作用，降低相邻软骨之间的摩擦系数，保护关节囊、滑膜上的感受器，能有效地保护软骨创面[20]；可降低血液与关节滑液中的白介素1(interleukin-1，IL-1)和白介素6(interleukin-1，IL-6)的水平，从而抑制免疫损害，缓解疾病[21]。骨关节炎患者细胞分泌物和关节内的炎性产物可将玻璃酸钠破坏，使关节液中的玻璃酸钠含量减少，而关节液的增加可使已减少的玻璃酸钠进一步稀释，所以术中及术后关节腔内注射玻璃酸钠，可进一步使膝关节骨关节炎康复，从而延缓了病情的发展[22]。将两种方法联用，起到优势互补作用，而且具有设备和消耗品小、不需要昂贵的细胞培养、不需要特殊器械、医疗费用小、住院时间短等特点，31 例膝关节软骨损伤患者手术前后Lysholm评分差异有统计学意义，并且手术后Lysholm评分明显提高，取得满意的效果。采用Tegner运动评级进行膝关节功能评价，膝关节功能优良率满意。由于随访时间较短，远期效果有待进一步观察，但短期内效果明显。

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