俯卧位后外侧入路治疗外踝及后踝骨折

刘苏，王创利，田守进，葛建飞，倪善军

(苏州大学附属张家港医院骨科，张家港市第一人民医院骨科，江苏 张家港 215600)

踝关节是人体重要的负重关节之一，踝部骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%。在踝关节骨折中，累及后踝的骨折约占14%～44%[1]。关节内骨折的治疗要求是解剖复位、坚强内固定和早期功能锻炼。由于踝关节周围解剖结构复杂，后踝骨折块的处理比较困难，如骨折复位不良易导致关节不稳及创伤性关节炎的发生，2009年1月至2012年4月，张家港市第一人民医院骨科采用俯卧位后外侧入路治疗外踝及后踝骨折，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18 例，均为新鲜骨折。其中男10 例，女8 例；年龄25～65 岁，平均39.5 岁。致伤原因：车祸5 例，跌伤12 例，高处坠落伤1 例。AO分型为44-B32型14 例，44-B33型4 例；合并内踝骨折者17 例，合并三角韧带损伤者1 例，合并下胫腓联合损伤者2 例。急诊手术者3 例，择期手术者15 例。所有患者均为闭合性骨折，合并高血压2 例，糖尿病1 例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前摄踝关节正侧位片，必要时行踝关节三维CT检查，一般急诊手术，如有明显肿胀及合并内科疾患时，先予闭合复位石膏固定或跟骨牵引，补液消肿对症治疗，到1周左右肿胀消退后再行手术。高血压患者将血压控制在140～160/80～95 mm Hg，糖尿病患者将血糖控制在8 mmol/L以下。

1.2.2 手术方法 腰麻或腰硬联合麻醉成功后，患者取俯卧位，常规使用下肢止血带。复位与固定的顺序依次为外踝—后踝—内踝。取腓骨后外侧缘与跟腱外侧缘中间作纵形切口，逐层切开，注意保护腓肠神经和小隐静脉，从外踝后侧剥离部分腓骨短肌即可显露腓骨骨折断端，清理骨折端嵌钝软组织后复位，复位满意后先予克氏针临时固定，再向外侧牵开腓骨长短肌腱，显露下方的足足母长屈肌并向内侧牵开，切开胫骨远端后侧骨膜即可显露胫骨远端及后踝Volkmann骨折块，清理骨折间血凝块和组织碎屑，直视下复位并用2枚1.5 mm Kirschner针自后向前固定骨折块，术中C型臂X线机透视，证实骨块对位对线良好，根据骨块大小选用桡骨远端“T”型锁定钢板或4.5 mm半螺纹带垫片中空螺钉固定。然后使用外踝钢板或1/3管型钢板置于腓骨外侧固定骨折，对于骨折线较低的腓骨远端骨折可行重建钢板放置于外踝后侧固定。另作内踝弧形切口，复位内踝骨折并以1～2枚半螺纹中空螺钉或张力带钢丝固定。外踝固定后下胫腓联合仍有分离者，于下胫腓联合近端1.0 cm处以1～2枚长螺纹皮质骨拉力螺钉固定腓骨和胫骨(3层皮质)。再次透视骨折复位、内固定位置满意后逐层缝合，后外侧切口内放置负压引流管，术后加压包扎。

1.2.3 术后处理 术后患者生命体征平稳后返回普通病房，常规应用抗生素3 d，继续治疗合并的内科疾病，将患肢抬高，早期行足趾伸屈及踝关节背伸、跖屈功能锻炼，骨折粉碎严重者可予短期石膏固定，6～8周骨痂出现后开始部分负重，待骨痂丰富后完全负重。按“早锻炼晚负重”原则。

2 结 果

17 例患者术后获随访，时间为12～25个月，平均14个月。手术时间60～90 min，平均75 min；术中失血10～50 mL，平均30 mL。骨折全部愈合，平均愈合时间9.7周(8.0～12.5周)。术后无伤口感染，畸形愈合，螺钉松动、钢板断裂等并发症。术后12个月按照美国足踝骨科协会推荐的足踝评分系统评分，优(90～100分)11 例，良(80～89分)5 例，可(70-79分)1 例，优良率为94.1%。

3 讨 论

踝关节是高度适配的鞍状负重关节，关节面轻微不平、内外侧间隙的轻微增宽或变窄都会导致踝关节负重疼痛、活动和承重功能受限及关节不稳。它是由胫骨下端、腓骨下端和距骨以及一个复杂的韧带系统共同组成的关节复合体，后踝也称为胫骨远端后结节，是Volkmann三角向外延伸部分，能够增大胫距关节接触面积，降低胫距关节单位面积上压力，对踝关节负重和稳定性有十分重要的生物力学作用。而后踝骨折移位导致胫骨下关节面面积减少、胫距关节面受力不均、压强升高，踝关节创伤性关节炎的发病率增加，进而严重影响踝关节功能恢复。和所有关节内骨折的治疗原则一样，踝关节骨折的治疗也应遵循骨折解剖复位、坚强内固定和早期功能锻炼的原则。目前对于内外踝骨折的治疗已达成共识，而三踝骨折中后踝骨折的固定是手术治疗的难点和关键点，是否需要切开复位和固定主要根据骨折块的大小及移位情况。临床上常用的固定后踝骨折的方法有经踝关节前方入路、后内侧和后外侧入路。前方入路通过自前向后置入拉力螺钉进行骨折片间的压力维持，但它是闭合非解剖复位，复位强度不能保证，术后往往还需石膏或支具保护，踝关节不能早期活动，且有损伤胫前血管神经可能。由于踝管较深、内容物多且张力大，加上跟腱阻挡，后内侧入路显露后踝不充分，往往无法保证精确复位，且易造成周围组织损伤、黏连。而后外侧入路可以提供良好的暴露视野，准确的复位和坚强内固定，在复位和固定质量上明显优于传统方法[2]。

后踝骨折内固定的指证：a)累及胫骨远端关节面大于25%的后踝骨折片。1960年，McLaughlin回顾分析了大量后踝骨折保守治疗闭合复位的病例后发现，当患者的后踝骨折片累及关节面超过25%后，距骨在踝穴上方失去稳定性，所有的病例都发生了一定程度的距骨向后上方移位脱位，进而导致踝关节创伤性关节炎的发生。他首次提出了以“25%”作为后踝施行手术的分界线，也得到了大多数骨科医生的认同[3]。b)移位的后踝骨折经闭合复位失败。一般认为如果后踝骨折块超过25%关节面且移位大于1 mm应切开复位内固定[4]，因为胫骨远端关节面复位不佳将导致关节面应力显著增加，当后踝骨折经闭合复位后关节面不平整超过1 mm可导致创伤性关节炎发生而影响预后。c)踝关节骨折伴发距骨向后半脱位。对于后踝骨块小于关节面25%的，可导致胫骨远端关节面不平整，也可导致距骨轻度向后半脱位[5]，若不及时复位内固定可损伤距骨负重关节面，继而产生创伤性关节炎。d)内踝延伸型后踝骨折。Haraquchi等[6]提出当胫骨后唇后内侧的骨折片与内踝后丘的骨折片为同一骨片且向后内侧移位时，由于关系到三角韧带深层的稳定性，必须予以固定。

后外侧入路治疗三踝骨折的优势：后踝骨折往往是下胫腓后韧带撕脱骨折，一般骨折块位于胫骨后外侧靠近外踝，更适合后外侧入路进行显露。手术时能对后踝骨折块精准复位和坚强固定，提高了后踝骨折的复位和固定质量，保证了固定的效果。相对于传统的经内踝或胫骨前唇固定骨折的方法，后外侧入路可避免对踝关节重要血管神经的干扰，同时可以提供对外踝、后踝及下胫腓联合的充分显露和固定。

后外侧入路固定时的注意事项：a)踝关节处皮下脂肪少，手术时应避免过多的皮下剥离，防止皮缘坏死，切开皮肤后可临时用三角针将皮肤与深筋膜缝扎固定，力求全厚皮瓣掀起，减少皮瓣撕脱。b)待后踝骨折块复位固定后外踝予钢板固定，以免外踝钢板妨碍术中C型臂X线机透视观察后踝关节面。c)踝关节骨折伴发距骨向后半脱位。对于后踝骨块小于关节面25%的，可导致胫骨远端关节面不平整，亦可导致距骨轻度向后半脱位[5]，若不及时复位内固定可损伤距骨负重关节面，继而产生创伤性关节炎。d)术中应根据腓骨骨折线的高低选用和放置钢板。当骨折线位于胫腓联合以上时，选用外踝钢板或1/3管型钢板并放置于腓骨的外侧，当骨折线位于胫腓联合处或以下时，选用重建钢板并放置于腓骨的后侧，其远端螺钉通过腓骨远折端前后径较厚的部分，可以安全的穿透两层皮质，固定强度更坚固[7]。且内植物能有更好的软组织覆盖，减少术后切口坏死和感染发生率。

综上所述，采用俯卧位后外侧入路完成后踝及外踝的内固定，联合内侧入路完成三踝骨折的内固定，操作简便、显露清晰、复位准确、固定稳定，可获得良好的临床疗效。

参考文献：

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