PFNA对老年股骨粗隆间骨折的临床疗效研究

卢建钢

(西山煤电集团公司职工总医院骨一科，山西 太原 030053)

随着我国人口的老龄化，老年人社会活动的增加，摔伤等意外事件时有发生。老年人常发生髋部骨折特别是股骨粗隆间骨折，因老年人常患有骨质疏松症，传统的内固定方法在治疗上很难获得良好的复位及满意的效果，笔者收集自2007年7月至2012年7月期间，采用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折35 例，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35 例，男16 例，女19 例；年龄60～93 岁，平均73.6 岁。左侧19 例，右侧16 例。按Evans分型，ⅡA型10 例，ⅡB型12 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型7 例，所有患者骨折均为闭合性骨折，合并有高血压、冠心病及糖尿病患者15 例，同时合并骨质疏松症患者12 例，车祸致伤6 例。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，麻醉为全身麻醉或连续硬膜外麻醉，麻醉成功后仰卧位于骨科牵引手术床，牵引固定双下肢，将患侧垫高，在C型臂X线机透视引导下牵引患肢，在C型臂X线机透视下复位满意后患肢与躯干保持轻度内收及足轻度内旋。透视下若骨折复位不理想，经皮打入1枚克针固定于骨折近端，在C型臂X线机引导下进行撬拨复位。此时要配合牵引手术床，复位成功后，在股骨大粗隆顶端以上3～5 cm处作切口，一般长约3～7 cm，沿臀中肌纤维方向钝性分离臀中肌，触到股骨大粗隆的顶点，此点作为进针点，插入导针，C型臂X线机证实导针位于髓腔后，用三棱锥钻透骨皮质，顺导针方向扩髓器依次扩髓，选择PFNA髓内钉的直径与长度，之后将插入手柄上合适的髓内钉插入髓腔，之后安放钻头导向器，在螺旋刀片的钻头导向器接触部位切口，用130°瞄准臂定位，打入股骨颈内导针，至关节面下5 mm，C型臂X线机证实导针方向及深度满意后，作髋外侧2～3 cm纵形切口，取电钻钻开股骨外侧骨皮质，解锁PFNA的螺旋刀片，之后直接打入，锁定螺旋刀片，对于远端锁定螺钉可根据患者的情况选择相应静态或动态固定，术中再次C型臂透视证实复位成功及内置物满意后，冲洗并缝合切口。

2 结 果

本组手术时间为45～90 min，平均57 min，术中出血150～500 mL，平均230 mL，35 例平均随访时间9个月(6～18个月)。术后患肢Harris髋关节功能评分，优25 例，良5 例，差5 例，优良率85.7%。

3 讨 论

随着我国经济快速发展，人口的老龄化问题日渐突出，近些老年髋部骨折特别是股骨粗隆间骨折的发病率呈上升趋势，而且老年人常合并骨质疏松症，也加剧了该病的发生。过去一般多采用非手术治疗股骨粗隆间骨折，通常采用持续骨牵引及皮肤牵引制动，但由于患者卧床时间长，卧床所引发的患者肺部、泌尿系感染及褥疮等一系列并发症严重威胁患者的康复及生命。同时在去除牵引后会发生髋内翻、骨折不愈合及再次骨折。因此，为减少并发症发生，目前许多学者对老年股骨粗隆间骨折主张尽早行手术治疗[1]，视骨折愈合情况，鼓励患者尽早下地活动，为患肢功能恢复创造条件。

目前对股骨粗隆间骨折的手术治疗方法有很多，所采用的内固定材料众多，通常分为髓内与髓外两大类，髓外器械如动力髋螺钉系统，髓内器械如Gamma钉与股骨近端髓内钉等。动力髋螺钉系统为最常用的股骨髓外固定的内固定器械，对于治疗稳定性股骨粗隆间骨折(Evans分型Ⅰ，Ⅱ)疗效比较肯定，取得过良好的临床疗效。但对于不稳定性骨折，特别是伴有股骨颈后内侧骨皮质缺损及丢失的股骨粗隆间骨折，由于股骨颈后内侧骨皮质缺损而造成应力不能通过股骨距向下进行传导，内固定物上压应力因此相应增大。患者负重后，钢板和螺钉所受应力增加，产生疲劳断裂，螺钉从股骨头切出，引起手术失败。对逆粗隆间骨折加压作用可导致复位失败，效果更差。有学者统计对逆粗隆间骨折失败率高达24%～56%[2]。笔者认为内固定方式的选择必须考虑老年骨折的特点及骨折类型，老年患者骨质差，脆性增加，骨折后以粉碎性骨折多见(Evans分型Ⅲ-Ⅳ)，骨折愈合时间迟缓，负重时间相应延长，患者的体质与肢体功能康复均较年轻人缓慢。根据Evans分型，Ⅲ、Ⅳ型骨折及逆粗隆间骨折为不稳定骨折，其主要特点为手术中骨折复位较困难，而且复位后稳定较差，易出现骨折畸形愈合及不愈合，髋内翻及内固定断裂及切出等并发症。

PFNA是AO/ASIF在股骨近端髓内钉的基础上设计的新型内固定器械，既具有髓内钉的优点，又克服了其不足，特别在抗旋转性方面。PFNA的发明，一方面保留了AO设计理念上的坚强固定，另一方面体现了BO理念及目前微创外科的理念(例如手术切口小、创伤小、手术时间短)，而且尽量不干扰骨折端的内环境从而使骨折愈合快，减少患者长期卧床所带来的并发症。这些优点简化了手术操作，大大提高了患者的生存质量和生活质量[3]。

PFNA以螺旋刀片代替近端拉力螺钉，是AO/ASIF在股骨近端髓内钉及Gamma钉的设计原理的基础上开发的，以螺旋刀片代替近端拉力螺钉，螺旋刀片与松质骨之间的锚合力较股骨近端髓内钉及Gamma钉明显提高，抗旋转及折断能力明显加强，打入螺旋刀片而非传统旋入式，刀片可以自动锁定，螺旋刀片打入的同时能压紧周围股骨头内松质骨，因此增加两者之间的摩擦力。Serauss等[4]对PFNA的生物力学进行相关研究结果显示，螺旋刀片切割股骨头至少需要1 000N的应力，而传统的螺钉固定系统抗剪切力作用则小的多。PFNA是一种新型的髓内固定系统[5]，建议术前应详细了解PFNA的操作要领及设计原理，对患者X线片进行精确测量，了解骨折分型，特别是股骨直径，长度来决定螺旋刀片的长度和远端螺钉锁定方式。术中通过C型臂X线机透视和测量使之更加精确，有效地控制透视次数。PFNA对骨折端的血液循环影响及内环境干扰较小，抗旋转及固定更为可靠。

为了达到满意的疗效，减少手术并发症，笔者认为应注意以下几点：a)手术前对症治疗内科疾患，缩短术前准备时间，减少卧床并发症；b)根据X线片结果对骨折分型，选择合适的PFNA；c)术中使用骨科牵引手术床，在C型臂X线机透视下仔细进行骨折闭合牵引复位是必需的。术中必要时于骨折近端打入克氏针进行撬拨复位，术中应力争解剖复位；d)为避免骨折移位，进针应从股骨大粗隆内侧钻入，偏外容易导致大粗隆劈裂，克氏针于正位透视下自大粗隆内侧向股骨髓腔方向开口，要保证入点及方向的准确；e)正侧位透视下，准确置入主钉，特别是在轴位相的位置，然后再打入主钉，避免更改；f)高龄及伴有骨质疏松的患者，术后在决定负重的时间时应慎重。

股骨粗隆间骨折的治疗目的应是获得骨折良好的复位，坚强内固定，并获得原有的活动能力，PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有创伤小、固定牢固、防旋转及防切割等优点，是治疗老年股骨粗隆间骨折理想的内固定物。

参考文献：

[1]姜磊，禹宝庆，傅青格.闭合复位PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折的体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(1)：59.

[2]李美才，尚宏喜，郝敏，等.三种带血管骨移植治疗青壮年股骨颈骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(10)：814-816.

[3]周建华，黄建明，肖海军，等.PFNA治疗老年不稳定性股骨转子间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(12)：1015-1017.

[4]Serauss E，Frank J，Lee J，etal.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fracture：A biomechanical evaluation[J].Injury，2006，37(10)：984-989.

[5]李归，徐贤，吴韦，等.股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折针距控制TAD可靠性分析[J].中国矫形外科杂志，2010，18(2)：95.