老年心动过缓性心律失常的处理原则

缓慢性心律失常是指以心率减慢为特征的心律失常,老年人多见。WHO定义年龄>60岁即为老年人。老年人罹患心脏疾病的风险明显增加,而心律失常更是老年人常见病、多发病之一。随着年龄的增长,老年人群由于冠心病、高血压的发病率增高,年龄相关的心脏传导系统的组织学退变,老年颈动脉窦的反射高敏感性等原因,使心动过缓性心律失常发病率明显增加,其中病态窦房结综合征和(或)房室传导阻滞引起的症状性心动过缓在老年人中更常见,轻者影响生活质量,引起头晕、乏力等症状,重者可致残、致死,尤其是恶性心律失常,严重威胁老年人的生命。老年人脏器功能减退,心律失常引起的后果将更为严重,为此,加强对老年人心律失常诊治势在必行。

1 概述

缓慢性心律失常主要包括窦性心动过缓、窦性静止、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞和房颤伴长RR间期等。轻者可无症状,严重的心动过缓可造成低血压,心绞痛,心力衰竭加重,黑朦、先兆晕厥及晕厥等血液动力学障碍。有些心动过缓(如Ⅲ度房室传导阻滞)可继发QT间期延长而发生尖端扭转性室速,产生心源性脑缺血症状。

缓慢性心律失常的发生和发展受许多因素影响。Lenerge等对一些慢性房室及束支传导阻滞患者的尸检结果显示,主要与传导组织的退行性变、纤维化以及连接各瓣环的心肌骨架组织的钙化压迫有关,而且这种变化随年龄增长而日趋显著[1]。

老年人缓慢性心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身,还需考虑基础疾病及纠正诱发因素。通过纠正或控制心律失常,达到稳定血液动力学状态、改善症状的目的。对危及患者生命的心律失常需紧急处理,对非危及生命危害较小的心律失常要谨慎处理,以防抗心律失常药物的致心律失常作用,加重心律失常的危害。

老年人缓慢性心律失常紧急处理也需遵循以下总体原则[2]:

1.1 首先识别和纠正血液动力学障碍 心律失常急性期应根据血液动力学状态来决定处理原则。血液动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、视物模糊、晕厥、意识障碍等,这在老年人尤为常见,而且可能还混有其他脏器损害的因素,应注意识别和鉴别。但在血液动力学不稳定时不应苛求完美的诊断流程,而应追求抢救治疗的效率。对于严重的心动过缓者需立即使用提高心率的药物或置入起搏器治疗。

1.2 基础疾病和诱因的纠正与处理 基础疾病与缓慢性心律失常的发生关系密切。心脏的基础状态不同,心律失常的处理策略也有所不同。心律失常病因明确者,在紧急纠正心律失常的同时应兼顾基础疾病治疗,积极寻找并治疗可逆性诱因,包括肺栓塞、急性冠状动脉综合征、心肌炎、低氧、心包填塞、酸中毒、药物过量、体温过低和电解质紊乱等。一项急诊室研究显示:缓慢性心律失常病因中,21%为药物性、14%为急性心肌梗死(AMI)、6%为中毒,另有4%为电解质紊乱[3]。老年人合并疾病多,服用药物多,而肝肾功能也可能存在明显或潜在的问题,因此更容易诱发心律失常,为此,临床上更需要关注基础疾病和诱因的发现与处理,比如由AMI引起者需重建冠状动脉血运;心力衰竭者尽快改善心功能;洋地黄中毒应停药、拮抗、查血药浓度以明确等。

基础疾病和心律失常可互为因果,紧急救治中孰先孰后,取决于何者为当时的主要矛盾。心律失常病因不明者或无明显基础疾病者,也应积极对症处理。应用抗心律失常药物要注意安全性,警惕促心律失常作用的发生。

1.3 衡量获益与风险 对危及生命的心律失常应采取积极措施加以控制,追求抗心律失常治疗的有效性,挽救生命;对非威胁生命的心律失常,需要更多考虑治疗措施的安全性,过度治疗反而可导致新的风险。在老年人心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾,应首先顾及对患者危害较大的方面,而对危害较小的方面处理需谨慎,甚至可观察,采取不使病情复杂化的治疗,如老年快速房颤或者室上性心动过速发作但既往有缓慢性心律失常者,既要减慢心室率或终止心动过速,又要防止心脏停搏。

1.4 对心律失常本身的处理 (1)询问简要病史,包括是否有心脏病史,心律失常是初发还是复发,过去服药史,最近用药,此次发病是否接受过治疗。由此可大致了解心律失常可能的原因。 (2)血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录,了解心率快慢,心律起源,节律是否规整,QRS波时限宽窄,QRS波群形态,QT间期是否延长,P波、QRS波是否相关。以此可大致确定心律失常的种类。 (3)纠正心律失常:若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍,采用药物或非药物手段纠正心律失常是首要任务。

2 诊治建议

2.1 病因治疗 老年人基础疾病多,引起缓慢性心律失常的病因也不同,首先要明确诊断,针对病因治疗。如果是心肌炎,要用大量维生素C和能量合剂,必要时短期使用激素;如果是冠心病,要积极改善心肌供血;发生心肌梗死,要进行冠脉血运重建;如果是外科术后损伤,要减轻充血、水肿,进行激素治疗;如果使用了减慢心率或影响传导的药物,如洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂,应立即停用。

2.2 药物治疗

2.2.1 阿托品可用于严重窦性心动过缓、窦性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞(AVB)。不宜用于Ⅱ度Ⅱ型AVB、Ⅲ度AVB伴室性逸搏心律的患者。

阿托品应该慎用于急性心肌缺血或者AMI,加快的心率会加重缺血或者梗死;阿托品不建议应用于心脏移植的患者,移植的心脏缺少迷走神经分布,使用茶碱可以替代阿托品起作用。

阿托品的副作用包括心动过速及其他心律失常,减少支气管黏液分泌,尿潴留,扩瞳,口干,恶心、呕吐等,值得注意的是阿托品可能引起老年人意识不清,老年前列腺肥大者也不宜应用阿托品。

阿托品推荐剂量为0.5 mg静脉注射,每3～5 min可以重复1次,总量≤3 mg。

2.2.2 多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者,也可用于起搏治疗前的过渡。

多巴胺可以单独使用,也可以和肾上腺素合用。静脉应用多巴胺的剂量为2～10 mg/(kg·min)。一项随机对照研究入选了82名入院前存在缓慢性心律失常且血流动力学不稳定的患者,在静脉输液及阿托品无效时,随机分为经皮起搏治疗和多巴胺治疗,二者的生存及预后无差异,且多巴胺组无不良事件的发生(如因植入起搏器所致的并发症)。而有关肾上腺素或去甲肾上腺素治疗不稳定的缓慢性心律失常的研究相对较少,但当患者对阿托品无效时,仍然可以考虑应用肾上腺素或去甲肾上腺素,老年人应注意这些药物可导致心肌氧耗量增加,加重心肌缺血,产生新的快速心律失常,因此合并急性冠状动脉综合征时应慎用。

2.2.3 心室停搏或无脉性电活动为无灌注节律,往往是疾病终末期的表现,应实施心肺复苏。无有效心肺复苏的保证,药物和临时起搏不能发挥作用。

2.3 非药物治疗 非药物治疗包括紧急临时起搏术和永久性心脏起搏术。

2.3.1 临时起搏术:体外或经静脉临时起搏治疗不稳定的心动过缓也非常重要,当给予药物治疗后患者仍处于不稳定状态就需要采取起搏治疗。

体外起搏治疗技术:体外起搏治疗有2种方案被推荐,一种是将电极分别贴置于心尖部和右胸上部,另一种方法是电极贴于V3导联的位置和左侧肩胛骨和脊柱之间的位置。患者清醒时,体外起搏会让患者感觉到不舒服,因为电流会贯穿皮肤和胸壁间的肌肉。适当应用镇静药物可以减少患者不适症状。需注意老年人镇静药物可能会降低血压从而加重患者症状,所以血压较低时应慎用镇静药物。起搏能量取决于起搏阈值,大多数患者的阈值在40～80 mA。起搏器电流输出要高于阈值5～10 mA以保证持续有效夺获心脏。

经静脉起搏:有症状性的心动过缓,药物治疗无效或不适用,病因或诱因短时难以去除时,应尽快经静脉起搏。这种方法起搏可靠,患者痛苦小,可在床边或X线指导下操作。采用经皮穿刺法经颈静脉、锁骨下静脉或股静脉置入临时起搏电极,将电极尖端置于右室心尖部,尾端与临时起搏器相连。选择适当起搏频率和电压(电流)起搏。颈静脉或锁骨下静脉途径比较利于固定,但穿刺技术要求较高。股静脉途径操作简单,但不利于长期保留,可出现一些下肢并发症。经静脉临时起搏电极可保留数日,甚至更长时间。但时间过长可能出现感染、血栓等并发症,应酌情抗感染及抗凝治疗。

2.3.2 永久性心脏起搏术: 持续性缓慢性心律失常通常根据标准ECG表现作出诊断。当疑为间歇性心动过缓但尚未证实时,应根ECG记录到的缓慢性心律失常或根据其他实验室检测结果予以确认。采用长期检测的策略可作出准确可靠的诊断,包括Holter及植入型循环记录仪[4]。

2.3.2.1 持续性的缓慢性心律失常:窦房结疾病:症状明确是由心动过缓引起时,应进行起搏治疗。为降低房颤和卒中的发生风险,提高生活质量,应植入双腔起搏器,但不能减少因心力衰竭所致的住院和死亡。心脏功能不全的患者应采用频率应答式起搏器。保持自身的AV传导功能、减少心室起搏比例对于维持老年患者的心功能有益。

获得性AVB:对于Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型AVB患者,无论有无症状,均应进行起搏治疗。Ⅱ度Ⅰ型有争议,取决于症状及进展成完全性AVB的风险,老年人应密切随访,对于引起症状或EPS发现阻滞点在希氏束内或以下的患者应该考虑起搏治疗。

在AVB(包括窦缓和长PR)患者中,可能需要较高的心室起搏比例,如果临床上有心力衰竭症状且左室射血分数(LVEF)严重降低,则考虑行CRT。

2.3.2.2 间歇性的缓慢性心律失常:窦房结疾病(包括慢快综合征):有2种表现形式:(1)无症状、持续性的轻度窦性心动过缓(40～50 bpm)记录到有症状的间歇性窦停或窦房阻滞;(2)慢快综合征者在快速性心律失常中止时的长时间窦停。对于有窦房结疾病的患者,因窦性停搏或窦房传导阻滞而出现明确的症状性心动过缓时,应进行起搏治疗。

间歇性/阵发性AVB(包括房颤和心室传导缓慢):原有间歇性/阵发性Ⅲ度或Ⅱ度AVB患者应进行起搏治疗。

心脏停搏的反射性晕厥:老年反射性晕厥患者,应该考虑起搏治疗。

无症状性心脏停搏(窦性停搏或AVB):对于有晕厥病史,首先要明确症状和心动过缓的关系,大多需要长程持续记录。因窦性停搏、窦房传导阻滞或AVB而发生明确的症状性停搏>6 s的患者,应考虑进行起搏治疗。

2.3.2.3 可疑的缓慢性心律失常:束支传导阻滞:老年晕厥伴BBB者、心内电生理检查(EPS)测定HV间期延长(尤其是>100 ms)者应考虑起搏治疗,交替性BBB可能很快进展到AVB,应尽快行起搏治疗。

反射性晕厥:颈动脉按摩引起>6 s停搏者建议行起搏治疗;老年人倾斜试验诱发的血管迷走性晕厥也应考虑行起搏治疗。

[参考文献]

[1] 蒋文平,朱骏,杨艳敏，等.心律失常紧急处理专家共识[J].中华心血管病杂志,2013,41(5):363-376.

[2] Brignole M,Auricchio A,Baron-Esquivias G,et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA)[J]. Eur Heart J, 2013,34(29):2281-2329.

[3] Bharati S,Lev M.The pathologic changes in the conduction system beyond the age of ninety[J]. Am Heart J，1992,124(2):486-496.

[4] Menozzi C,Brignole M,Alboni P,et al.The natural course of untreated sick sinus syndrome and identification of the variables predictive of unfavorable outcome[J].Am J Cardiol，1998,82(10):1205-1209.