急性冠脉综合征合并电风暴

急性冠脉综合征(ACS)是因冠脉内不稳定斑块破裂,形成完全性或不完全性冠脉闭塞,从而发生心肌缺血的临床综合征,ACS可表现为不稳定性心绞痛(UA)、急性非ST段抬高型心梗(NSTEMI)、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)或心脏性猝死。

1 ACS后电风暴的定义

ACS室性心律失常电风暴是指室颤或并发血流动力学不稳定的室速在24 h内反复发作,≥20次或≥4次/h,且需电除颤或电复律终止者。

上述定义与ICD植入后电风暴的的概念不同,后者指电风暴发作≥2次/24 h。绝大多数ACS后电风暴发生于急性心肌梗死尤其是STEMI患者,常见于左前降支或右冠动脉近端闭塞后,或发生在血运重建后一段时间,且多数患者伴有心功能不全。室速大多为多形性,少数为单形性的,且大多数不伴QT间期明显延长,如电风暴获得有效控制,大部分患者可长期存活。?

2 电风暴(亦称交感风暴)的触发因素[1-2]

ACS患者的急性心肌缺血与其他各种诱因如心理应激、心功能不全、低血钾等联合作用可使体内儿茶酚胺分泌在短时间内升高数十倍至上千倍,从而触发心肌电活动紊乱,形成反复且顽固的室速与室颤。若在24 h内自发≥2次的室速或室颤时即称为电风暴。

3 ACS患者电风暴的发生时间与危险因素

ACS患者恶性心律失常发生率约7%,其中室速为1.8%,室颤或心脏骤停为5.1%。STEMI患者的发生率高于非ST抬高性ACS。

55%室颤发生在发病后2d内,死亡率为53%,室颤发生在2d后,死亡率高达81%。

危险因素为:老年、女性、Killip分级Ⅳ级、糖尿病、心衰和血运重建史。但住院期间接受PCI治疗的患者,总体上减少了恶性室性心律失常的发生率。

4 电风暴综合治疗的重要性[3]

众知,及时电除颤是终止恶性室性心律失常最有效的方法,但反复电击对患者造成的精神创伤会进一步激活交感神经;电击所致的心肌细胞失钾也可再次促发室性心律失常,从而形成恶性循环。因此治疗电风暴必须联合应用药物,积极寻找与纠正诱发因素并力争尽早进行血运重建(溶栓或介入治疗)。因为只有解除急性心肌缺血,才能从根本上阻断产生恶性心律失常的病因。此外,短阵性复发性室速是药物治疗的主要适应证,而不应反复施行电复律治疗。

5 β受体阻滞剂的合理应用

β受体阻滞剂有以下多方面效应,故为ACS合并电风暴的首选治疗药物:(1)改善心肌离子通道作用;(2)中枢性抗心律失常作用;(3)提高室颤阈,防治猝死作用。

常用的为美托洛尔:负荷量首剂5 mg溶于10 ml液体内,以1 mg/min速度静脉内给药,间隔5～15 min,可重复给药1～2次,总剂量不超过0.2 mg/kg,一旦有效,应尽早给予口服,以维持疗效。艾司洛尔:本药起效时间<5 min,半衰期9 min,静脉给负荷量后作用仅维持10 min,其后效力迅速减弱,20～30 min后作用消失。

给药方法:以1支(200 mg/2ml)稀释于500 ml液体内,负荷量为0.1 mg/(kg·min);维持量50 μg/(kg·min)静滴;必要时可增至300 μg/(kg·min)。

本药用法与剂量较难掌握,必须由主管医师在床边根据患者反应及时进行微调。

6 胺碘酮的合理应用

胺碘酮联合β受体阻滞剂静脉给药是目前控制大多数电风暴的最有效方法,且能降低ACS合并电风暴患者的短期死亡率。胺碘酮为多通道阻滞剂,故兼有抑制交感活性的作用。

常规用法:负荷量:150 mg稀释后静脉注射5～10 min;无脉搏性室速,首剂可给予300 mg稀释后以5 min时间注完。观察10～15 min,如无效或仍有频发室性早搏且无明显低血压,可再次给予150 mg负荷量,观察15 min,室速仍未终止者,应即予以电复律。胺碘酮维持量为1 mg/min×6 h,以后0.5 mg/min×18 h。一旦有效即应给于口服负荷量和维持量,以尽快达到有效血浓度。

必须强调,为发挥胺碘酮最大疗效,其剂量应用必须遵循个体化原则,而足量给予负荷量是能否控制室速/室颤的关键。

7 电复律、电除颤的合理应用

ACS患者的床旁必须配置有除颤器,此救命利器宁可备而不用,切勿用而不备。快速性心律失常尤其是持续性VT伴血流动力学障碍或极快速的VT即使一时血压尚能维持亦应立即给予同步电复律(cardioversion)治疗,使用100 J电能可使85%的VT转复为窦性心律。如无效,可使用150 J。持续性多形性室速常不能被除颤器识别,故同步电击往往不能放电,改为非同步电击常可奏效(150～200 J)。一旦确诊为室扑或室颤,胸外非同步电击初次能量应为200 J,若无效,即递增为300 J再次电击。

8 处理电风暴的若干经验与新进展[1-4]

8.1 尽早使用镇静剂 如地西泮(安定)等静脉注射,使患者处于浅度睡眠状态,以阻断中枢性交感神经输出,此常可协助控制室速/室颤复发,并为后续性治疗如血运重建赢得时间;故应强调镇静剂应列为电风暴治疗的常规用药。

8.2 胺碘酮的剂量掌握 国内大多数资料圽推荐使用单次负荷量150 mg静脉注入,随后即静脉滴注维持量的给药方案,但众多临床经验表明,不少病人需使用超常规剂量方能控制室速/室颤;国内外专家亦多次指出,首次负荷量150 mg,注入后观察15 min,若室速未终止,可再给负荷量150 mg,必要时,每隔15～30 min可重复多次给负荷量(每日总给药量不超过2.2 g)。此外,无脉性室速推荐的首次负荷量为300 mg(应首选同步电复律)。为控制顽固性复发性室速/室颤,β-受体阻滞剂应与胺碘酮联合应用。此时,应按个体化治疗原则,调整两药的剂量,并严密观察药物的不良反应。

8.3 人工起搏 室速/室颤经初步处理后仍有复发或基础心率偏慢或有双束阻滞者应尽快床边置入临时性起搏导管。程控电刺激或抗心动过速起搏(ATP),对协助控制恶性心律失常很有帮助。

8.4 关注血钾、血镁水平 电解质紊乱为电风暴的主要诱因之一,故应定期筛查电解质,并维持血钾与血镁水平在正常高值。此外,硫酸镁2.0克稀释后静脉注射对顽固性复发性室速(不论QT间期是否延长)亦有辅助治疗作用,必要时30 min后可再给1.0～2.0克,继之以5～10 mg/min浓度静脉滴注。

8.5 经导管消融治疗 迄今至少已有15篇报道介绍,以标测获得的触发室速/室颤的室性早搏为消融靶点,以预防室速/室颤的复发,术后即刻成功率大多达100%,2年随访显示,90%患者不再发生电风暴。

8.6 交感神经阻滞术 左侧心交感神经阻滞(LCSD)或双侧颈交感神经阻滞术均已有少量临床病例成功应用的报道,它们对药物治疗后仍有复发的室性心律失常有抑制作用。

8.7 IABP治疗 对维持循环,改善心肌缺血,抑制复发性室速均有一定疗效;IABP亦可为介入治疗开通血管创造条件。

[参考文献]

[1] 刘鹏.电风暴及其治疗[M]//郭继鸿，中国心律学. 北京:人民卫生出版社,2012:573-577.

[2] Sesselberg HW, Moss AJ, McNitt S, et al. MADIT-Ⅱ Research Group. Ventricular arrhythmia storms in postinfarction patients with implantable defibrillators for primary prevention indications: a MADIT-Ⅱ substudy[J]. Heart Rhythm, 2007,4(11):1395-1402.

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