前言——老年恶性心律失常诊疗进展

心律失常是临床最常见的心血管疾病之一,老年人因自身心脏传导系统的退行性病变或因其他心脏疾病如高血压、冠心病等的发生而引发心律失常。

老年人心律失常主要表现为缓慢性和快速性心律失常。凡是引起血流动力学障碍如晕厥等症状的心律失常均定义为恶性心律失常,最常见的老年恶性心律失常包括:(1)快速性室上性心律失常:①心房颤动(房颤)和心房扑动(房扑);②室上性心动过速包括房性心动过速和阵发性室上性心动过速。(2)室性心动过速,主要是器质性心脏病并发的室性心律失常:①急性冠脉综合征(ACS)并发的室速风暴,是最严重的恶性室性心律失常,可引起心脏性猝死[1-4]；②慢性心衰合并室性心动过速,包括缺血性和非缺血性心肌病所致的室性心律失常;③肥厚性心肌病(HCM)。(3)缓慢性心律失常:①慢快综合征:是老年人晕厥的最常见的原因之一,常常发生在心动过速终止即刻所致的长时间停搏;②完全性房室传导阻滞:大多是因为房室传导功能减退所致,也有少数是急性冠状动脉综合征引起缺血所致,常常引起晕厥。由于老年人反应相对慢,一旦发生上述心律失常,在患者没有防范的情况下,常常会引起晕厥甚至猝死等严重后果,因此,必须重视老年患者的心律失常问题。

老年人心律失常的诊断主要依赖心电图、动态心电图的记录,对不明原因的晕厥,在排除脑血管病变所致的晕厥等原因后,可进行心内电生理检查评价窦房结和房室结功能，有时需要植入事件记录仪以确定心律失常的类型及机制。

老年人心律失常的处理原则:阵发性室上性心动过速、房速、房扑、特发性室速等可进行导管射频消融根治术。对不能进行消融的快速性心律失常则需要抗心律失常药物治疗,如合并缓慢性心律失常需要植入起搏器。对ACS所致的心律失常,首先应进行血运重建包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或搭桥术,如血运重建后仍不能恢复的缓慢性心律失常且伴有相关症状者应植入起搏器,如血运重建后合并快速性心律失常者应给予抗心律失常药物治疗,对有高危猝死风险的应植入埋藏式自动复律除颤器(AICD)治疗[5]。

针对临床上老年人心律失常的不同表现类型和相关症状,特别是合并器质性心脏疾病的患者,处理原则有所不同,为此,本期特设了“老年恶性心律失常的诊疗进展”专栏,包括老年室性心律失常危险分层及处理原则,老年快速性房性心律失常的处理原则,[6]老年心动过缓性心律失常的诊治原则,急性冠脉综合征与电风暴,老年人抗心律失常药物合理应用及注意事项和老年AICD植入的适应证与监测要点。急性冠脉综合征与电风暴是心脏的危急诊,需要及时有效的处理才能挽救患者的生命,本文综述了最新的综合处理策略;老年人恶性室性心律失常的AICD治疗也备受患者和临床医师的关注,特别是缺血性心肌病伴心衰患者心脏性猝死的一级和二级预防,按照目前指南的要求,左室射血分数低于35%的慢性心衰患者应植入AICD[7];但2014年美国心律学会发布了《HRS/ACC/AHA临床试验未纳入或不典型患者ICD应用共识声明》,该共识主要针对目前尚未纳入指南的几种情况:(1)非心肌梗死所致肌钙蛋白异常的患者;(2)心梗后40 d内的患者;(3)血运重建后90 d内的患者;(4)初次诊断非缺血性心肌病9月内的患者。这些患者是否需要植入AICD进行了分类说明,为临床处理提供了重要依据[8]。

总之,老年人恶性心律失常的发生、表现类型和处理原则有其特殊性,临床上应根据其不同的表现采取合理、有效的治疗措施,缓解症状,预防复发,降低心脏性猝死的发生。

[参考文献]

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