心肝联合移植进展

柴军武，张建军，孔祥荣，郑虹(.天津市第一中心医院心血管外科，天津 3009；.天津市第一中心医院器官移植中心，天津 3009)

临床肝脏移植、心脏移植在我国已成为救治终末期肝脏疾病、心脏疾病患者的有效治疗手段，而心肝联合移植(heart-liver transplantation，CHLT)在国内尚无长期存活病例。截止2010年，全世界已完成143例CHLT，其术后1年存活率超过80%，单中心报道甚至达到90%以上[1]。

1 CHLT的临床应用现状

早在1984年，Starzl等[2]首次报道了1例因家族性高胆固醇血症行CHLT者，年龄6岁9个月，女性，因严重心脏疾病继发于家族性高胆固醇血症，接受原位CHLT，手术获得成功。其后CHLT在临床有限开展，2005年，Rauchfuss等[3]报道4例CHLT，其中3例长期存活，1例术后23天死于多器官功能衰竭。2009年Raichlin等[4]报道了单中心15例CHLT。Cannon等[5]总结了1987年至2010年期间美国完成的97例CHLT病例，平均年龄为43.7岁，最大67岁，最小＜1岁，淀粉样变是CHLT的最主要病因，CHLT病死率为0～25%，其术后1、5、10年的存活率分别为83.4%、72.8%、71.0%，与单独心脏移植、肝脏移植的存活率接近。CHLT已经成为治疗终末期心肝疾病安全有效的治疗手段，近年来每年完成20例左右。2013年克里兰夫诊所报道5例CHLT，手术均获得成功，最早移植患者已存活5年以上，手术技术趋于成熟，移植物缺血时间和手术时间在不断缩短[1]。

2 CHLT的适应证与禁忌证

CHLT适应证主要包括各种终末期心脏病继发肝功能衰竭、原发心脏病合并肝脏疾患、原发肝病合并心脏病、代谢性肝病肝功能衰竭继发心功能衰竭等。原发病为各种终末期心脏病包括心脏淀粉样变性、原发性扩张性心肌病、先天性心脏病、缺血性心肌病(冠状动脉疾病)、酒精性扩张性心肌病、其他扩张性心肌病、限制性心肌病、肥厚性心肌病、心瓣膜病、糖原贮积症、结节病等。其中淀粉样变性、原发性扩张性心肌病、先天性心脏病占CHLT的50%以上。原发病为各种终末期肝病包括：淀粉样变、心脏性肝硬化、慢性病毒性肝炎、隐源性肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、胆道闭锁症、血红蛋白沉着症、其他代谢性疾病、Budd-chiari综合征等。禁忌证包括肺动脉高压，肺动脉压力＞60 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)、严重肺部疾患、肾功能不全、Child-Pugh评分分级C级、神经精神障碍、药物依赖、潜在恶性肿瘤等[3-5]。

3 术前评估

CHLT受体术前评估主要包括以下方面：① 基本资料：患者年龄、性别、职业、体质指数(BMI)、血型、家庭状况、社会背景等。② 心脏功能评估：既往原发心脏病病史诊疗过程，目前心功能美国纽约心脏病学会(NYHA)分级、胸片、心电图、大血管非创伤性血管成像技术(CTA)检查、超声心动图、肺动脉压力检测、心排血量等。③ 肝功能术前评估：肝脏超声、肝脏增强CT、血液学检查、Child-Pugh评分、终末期肝病模型(MELD)评分等。④ 血液学检查：生化全项、凝血水平、病毒全项、甲状腺功能、脑钠肽(BNP)等。⑤ 肺功能评估：包括血气、肺功能检查、胸CT等。⑥ 肾功能评估：肌酐、血尿素氮(BUN)水平，24小时尿量、尿蛋白情况、肾小球滤过率(GFR)等。⑦ 感染风险检测：肝炎病毒检测、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)等。⑧ 其他项目：人类白细胞抗原(HLA)配型、群体反应抗体(PRA)检测等，神经精神系统及家庭经济状况等评估[3，5]。

4 手术过程

目前有供肝、供心来源于同一供体的文献报道，亦有供体来源于不同个体的报道[5]，供心切取时采用升主动脉灌注HTK液，供肝采取动静脉插管联合灌注HTK液。而供肝、供心植入技术主要存在以下几种方式：① 心脏移植术后数周再次完成肝脏移植手术。② 术中同期完成CHLT，肝脏植入在供心植入并关胸后完成，在静脉转流下完成。③ 供肝植入在供心植入关胸后进行，在非转流下完成。④ 术中同期完成CHLT，在心脏移植后，主动脉开放血管吻合完毕，体外循环辅助期间完成供肝植入，吻合肝动脉、胆管后完成胸腹部止血，同时关闭胸腹切口。4种手术方式均获得了满意的临床效果。心脏移植可选择心房吻合与上下腔静脉吻合两种方式，肝移植可选择经典原位肝移植与背驮式肝移植均可。而克里兰夫经验为：受体手术切口选择胸骨正中切口，预留肝脏移植切口。心脏移植选取原位心脏移植术，为了缩短冷缺血时间，吻合左房与主动脉后开放主动脉，心脏恢复供血，继续吻合肺动脉、上下腔静脉，逐步脱离体外循环止血后，放置心包纵隔引流管，暂不关胸。肝脏移植选取常规切口，可选择原位肝移植或背驮式肝移植，术中根据阻断肝上下腔静脉时血流动力学状态决定是否采取静脉转流下肝脏移植，肝动脉、胆道均采取端端吻合，仔细止血后联合关闭胸腹部切口[1]。目前移植心脏、肝脏依次植入的手术策略仍存在较大争议。早期报道CHLT中肝脏植入大多在体外循环下，体外循环期间部分选择静脉转流，亦有同时门静脉引流的报道[1，3-4]。2009年，有报道 15例CHLT均采取体外循环停机后完成肝脏植入，少数术中行静脉转流[5-6]。

2011年 Rauchfuss等[3]报道 4例 CHLT，在心脏植入复跳后再灌注期间体外循环辅助下完成肝移植术，术中未行静脉转流，平均手术时间为(534±247)分钟，心脏冷缺血时间为(190±72)分钟，肝脏冷缺血时间为(349±101)分钟，体外循环时间为(293±204)分钟。手术顺利完成，术后3例痊愈出院，1例死于多器官功能衰竭。手术切口为胸部正中切口，腹部L型切口；游离股动静脉，游离心脏、肝脏，供肝、供心修整备用，肝素化后建立体外循环，体外循环采取上腔静脉、股静脉引流，升主动脉插管，供心植入后肝脏植入。供心植入2例为心房吻合，2例为上下腔吻合；背驮式肝移植1例，经典原位肝移植3例，研究指出术中心脏移植组和肝移植组的密切配合是手术顺利完成的关键。报道中阐述了体外循环下肝移植的优势：① 肝移植术中对复跳的供心影响较大，体外循环保驾可以减轻心脏损伤，且体外循环中可以另外建立静脉引流通路，门静脉引流难度不大，但必要性有待商榷。② 可以明显缩短冷缺血时间。研究指出静脉转流并无优势可言，因其须再次插管、肝素化，影响凝血功能。有学者指出肝脏移植在体外循环下完成，同时门静脉引流，术中增加体外循环时间，导致术中凝血功能紊乱，止血困难的问题[7-8]。同时有学者指出长时间体外循环，术后全身炎症反应较重，影响预后[9-11]。

目前公开报道的选择体外循环停机后行肝移植者比例相对较多，而静脉转流的选择依据血流动力学状态而定[3]。

5 免疫抑制剂方案

术前免疫抑制方案制定根据患者具体情况而定，供受体均符合输血原则，且术前均行交叉配型试验；术中免疫抑制方案基本采取单一肝移植免疫抑制方案，麻醉期间甲泼尼龙负荷剂量冲击治疗；手术24小时后根据肾功能情况采取FK506+吗替麦考酚酯(MMF)+甲泼尼龙的联合抗排斥治疗。而对于巴利昔单抗应用根据术前配型情况而定，应用方法同肝移植患者[6，8-9]。Rana 等[7]报道，来自同一供体的CHLT，术后急性排斥反应的发生率明显低于单独心脏移植和单独肝脏移植，这可能与肝脏诱导免疫耐受有关，具体原因尚不明确。

6 术后管理

CHLT手术时间长加之较长时间体外循环术后，肝功能处于恢复期，凝血功能较差，术后要密切检测凝血功能、补充凝血因子及止血治疗[12-13]。CHLT术后必须严密检测液体负荷，保证容量的同时适当限制入液量。围手术期巨大的液体负荷及血液制品的应用可能影响心肺功能，术后严密监测心功能，同时减少血液制品应用。术后呼吸机治疗不同于单纯心脏移植或肝移植，需保证足够的潮气量(10～12 ml/kg)，呼吸频率在10～14次/分左右，而过高呼气末正压(PEEP)会影响静脉血流，进而影响肝脏门静脉血流、心排血量等。术后循环系统需要血管活性药物支持，监测心排血量、肺动脉压力、超声心动图等。术前存在肺动脉高压的患者，更要采取积极措施降低肺动脉压力，如吸入一氧化氮(NO)、口服西地那非等。监测肝脏功能、胆汁分泌情况，超声评估门静脉血流、肝动脉血流等，监测肾功能，避免严重肾功能不全，甚至肾功能衰竭的可能，减少损伤肝肾功能药物的应用。大器官联合移植术后感染风险大，加之术后免疫抑制剂应用，早期易引起全身炎症反应，术后需应用广谱抗菌药物抗感染治疗，改善营养状态[14-16]。

总之，CHLT已成为挽救终末期心肝疾病的有效方法，不同于单纯心脏移植或肝脏移植，其对受体选择、术前准备、手术过程、外科医生配合、术后管理等要求较高，CHLT需要术前制定详细周密的诊疗计划，成立多学科诊疗小组，包括：心脏移植组、肝移植组、麻醉体外循环组、移植内科组、重症监护病房(ICU)组、护理组、协调组、随访组等，只有多学科协调密切配合才能帮助患者顺利恢复，术中手术策略多样，合理最佳的手术方案有待进一步探讨。