多器官联合移植：方兴未艾

史瑞，沈中阳(天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192)

多器官联合移植为一些同时存在多器官严重疾病的患者带来了希望。合并扩张性心肌病或肺纤维化的患者可以选择心肝和肝肺联合移植。糖尿病肾功能衰竭的患者可以进行胰肾联合移植。一些先天性腹腔疾病患儿、严重腹腔损伤患者、甚至某些腹腔肿瘤患者都可以通过腹腔器官簇移植存活下来[1-7]。

虽然大部分多器官联合移植都缺乏大型的报道。但从已有的文献看，在技术成熟的移植中心多器官联合移植是安全的。心肺移植、肝肺移植、心肝移植、肝肾移植、腹腔多器官移植、胰肾移植等有关报道都显示联合移植的预后不比单个器官移植差，同样可以维持长期良好的移植物功能，并且不增加围手术期的死亡风险。甚至对于有些移植患者，由于更换了所有病变器官，或去除了病因，有望达到更好的预后[1，3-5]。

如今，多器官联合移植在外科技术上并没有太多的障碍，实际上是因为固有的外科学科的划分使外科医生不愿“跨界”到自己不熟悉的领域才阻碍了多器官联合移植的发展。心外科、胸外科、泌尿外科、甚至肝胆外科、胃肠外科的划分，使面临多器官联合移植时缺乏主导、组织和动力。所以器官移植中心体系中多器官联合移植开展才会较为顺利。为推动多器官联合移植的发展，打破原有的专业划分是有益处的。胰肾联合移植往往由泌尿外科医生来完成。胰腺放入髂窝，血管吻合方式完全类似于肾脏移植。因此肠管膀胱吻合成为初次尝试最常采用的外分泌重建方式，但出血性膀胱炎的弊病无法克服。最终人们认识到更接近生理的肠肠吻合方式可以得到更好的预后，成熟的器官移植中心已经可以很安全地完成肠肠吻合的胰肾联合移植。一些多器官联合移植的手术方式并不比单个器官移植复杂。一个包括胃、肝、胰腺、小肠的腹腔器官簇移植，只需要两个大血管吻合和两个肠吻合。在腹腔容积足够的情况下，并不比一个原位肝移植步骤多[7-8]。

随着新型免疫抑制方案的不断涌现，多器官移植变得越来越安全。越来越多的器官移植中心用新的视角来审视多器官移植物产生的免疫耐受问题。免疫抑制策略主要包括以下两方面，首先是术前对受者淋巴细胞的预清除以及抗体类药物的诱导治疗；其次是术中、术后的免疫抑制联合治疗方案，免疫抑制剂的长期治疗方案越来越明显地以他克莫斯为中心，而且尽量简单化，他克莫斯单药长期抑制方案已很常见[3，9]。

多器官移植的免疫耐受往往较单个器官容易获得。以腹腔多器官移植为例，包含小肠移植物的多器官联合移植往往比单纯小肠移植需要更少的免疫抑制剂，产生更少的移植物排斥反应，获得更好的预后。原因是多方面的，重要的原因之一是在免疫耐受方面多器官联合移植的优势确实存在。肝脏可以说是在实质器官移植物中最容易达成免疫耐受的器官[10]，因此有观点认为，肝脏移植物的存在保护了其他移植物。根据免疫耐受理论，供体和受体免疫能力的平衡才是达成免疫耐受的基础，多器官移植改变了移植物在免疫反应中的弱势地位，或许更有助于达成免疫耐受[11-12]。

总之，多器官联合移植的临床实践为人们研究免疫耐受等移植免疫重大问题提供了新的契机。而移植免疫基础科学的进步必将进一步促进多器官移植的发展。二者互相促进，不断前进。