气腹与头高位对不同麻醉方式下老年患者LC术中心率变异性的影响

高晓增 闫晓燕 许景伟 李宝永

腹腔镜胆囊切除术(LC)作为一种微创外科术式具有损伤小、伤口疼痛轻微等特点，并能显著的降低患者的住院天数，但是气腹会引起心功能的改变，导致血流动力学的改变并引发高碳酸血症［1］。对心率变异度的监测可以反映术中心功能的变化，可以作为预测不良心脏事件的指标［2］。本研究中我们采用计算机辅助系统观察不同麻醉方式下LC术中气腹与头高位对自主神经系统的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经院伦理委员会批准以及患者本人授权同意，我们选择本院60例行LC的老年患者随机分为2组，每组30例:SEV组(七氟醚吸入麻醉组)与TIVA组(丙泊酚全凭静脉组)。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，所有入选患者无心律失常病史。2组患者一般情况有均衡性。见表1。

表1 2组患者一般情况比较 n=30

1.2 方法

1.2.1 麻醉诱导及维持:患者诱导前均给予咪达唑仑0.02 mg/kg静脉滴注，2组诱导方式相同(静脉滴注丙泊酚 2.0 mg/kg、芬太尼 2.5 μg/kg、苯磺顺阿曲库胺0.15 mg/kg)，气管插管后行机械通气(空气氧气比为1∶1)，通气频率为11次/min。2组术中均采用瑞芬太尼靶控输注维持(0.25 μg·kg－1·min－1，思路高CP-600TCI输注泵)，调整其药物输注速度(按0.025 μg·kg－1·min－1逐步增减)以维持平均动脉压与心率的变化在±20%之内。SEV组采用吸入七氟醚麻醉维持(浓度为 2Vol%)，TIVA组按靶浓度2 μg·kg－1·min－1进行输注，两组药物由主麻医师根据患者情况进行调整。气腹压力设定为12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，所有手术均由同一医师操作并成功完成。

1.2.2 监测指标:十二导联心电图监测术中心电变化，用“HRV and QT interval”软件分析不同时间点(麻醉前、气腹建立后1 min、气腹建立后3 min、头高位后1 min、头高位后3 min、术毕放气后与患者复苏后)低、高峰功率(LF=0.04 ～0.15 Hz，HF=0.15 ～0.4 Hz)以及LF/HF。同时监测患者的心率、平均动脉压。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验或U检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TIVA组的MAP于气腹建立后升高，但是并不显著，而在SEV组在气腹建立后1 min其MAP与基础值相比差异有统计学意义(P＜0.05);在头高位后，TIVA组的MAP在头高1、3 min后均较基础值有显著降低(P＜0.05)。2组患者的心率在整个手术过程中均无明显改变，RR间期也未见显著改变。

2.2 2组的心率变异性改变相似，但是LF在气腹建立后以及头高位后均显示轻微的升高，同期的HF则显示为轻微下降。因此在SEV组在头高位后1 min的LF/HF比率显著升高(P＜0.05)。见表2、3。

表2 2组平均动脉压及心率变化±s

表2 2组平均动脉压及心率变化±s

注:与基础值比较，*P ＜0.05

组别 项目 基础值 气腹1 min气腹3 min头高1 min头高3 min 术毕 复苏后SEVO组 MAP(mm Hg) 86±6 106±6*95±7 83±4 82±6 82±4 92±4 SEVO组 HR(次/min) 85±6 87±5 80±5 87±5 82±4 86±6 85±5 TIVA组 MAP(mm Hg) 84±7 96±7 93±5 6 5±5* 70±5* 83±5 86±6 TIVA组 HR(次/min)74±5 84±4 85±6 83±4 83±5 76±7 80±3

表3 2组不同时间点HRV参数比较n=30，±s

表3 2组不同时间点HRV参数比较n=30，±s

注:与基础值比较，*P ＜0.05

指标 基础值 气腹1 min 气腹3 min 头高1 min 头高3 min 术毕 复苏后LF(s)SEV组 122±31 120±74 222±80 260±78 240±66 110±60 96±55 TIVA组 144±65 166±44 154±48 180±72 206±78 128±44 160±40 HF(ms)SEV组 284±88 220±66 200±60 171±58 190±79 200±77 249±90 TIVA组 234±65 200±64 185±33 170±28 207±43 198±32 200±50 LF/HF SEV 组 0.4 ±0.1 0.5 ±0.1 1.1 ±0.5 1.5 ±0.6* 1.2 ±0.1 0.5 ±0.1 0.3 ±0.1 TIVA 组 0.6 ±0.1 0.8 ±0.1 0.8 ±0.2 1.0 ±0.2 0.9 ±0.1 0.6 ±0.1 0.8 ±0.1 RR组(ms)SEV组 696±73 724±94 750±64 626±115 700±223 670±94 680±66 TIVA组 745±87 740±77 760±166 730±111 770±221 720±180 780±77

3 讨论

术中心率心率变异性的监测可以作为预测心脏危险事件的重要指标，它能够反映机体在不同状态下自主神经系统的波动情况。老年患者随着机体的老化，许多重要器官的功能随之下降，手术的应激对其机体的影响往往超出我们的预计，围术期的麻醉风险大大增加。以往对自主神经系统与心血管病死率之间的关系进行了的广泛的研究［3］，研究表明，HRV的变化可以直接反映全麻状态下伤害刺激与镇痛这一平衡的改变，而HF变化可作为提示麻醉不充分的早期指标［4］。LF/HF比率的改变可提示交感与副交感系统平衡状态的改变，本研究中尽管LF与HF在各时间段均未发生显著的改变，在气腹及头高位阶段仅存在LF轻微的升高以及HF的轻微降低，但是SEV组患者的LF/HF在头高位1 min后显著升高，这就提示我们气腹与头高位可以激活交感活性。

LC术中全麻方式的选择对心脏的自主神经调节影响不大［5］，但气腹所带来的一些潜在性的并发症可能导致心律失常、低血压以及酸中毒。本研究LF/HF比率的明显下降就提示头高位后自主神经活性并没有完全被吸入七氟醚所抑制，因此我们推测在进行LC手术时，TIVA方式可通过增强副交感活性提高处于头高位心脏的自律性;另外在SEVO组气腹后1 min的MAP值有所上升提示吸入麻醉较TIVA对血流动力学变动的控制作用更加轻微。而LF/HF比率增加的另一可能性则与七氟醚减弱了心脏的迷走活性有关［6］。LC手术过程中最重要的是避免高碳酸血症与低氧的发生，高碳酸血症可增加HF谱并导致呼吸性窦性心律不齐(RSA)的发生［7］，而低氧可降低HF谱并增加LF谱与LF/HF的比率［8］。此外，动物实验也表明急性进行性的低氧处理可以通过降低压力感受器的敏感性来抑制心脏的副交感活性，这对循环系统具有潜在的有害作用，尤其是对心率与循环的控制［9］。

本研究尚存在不足之处，由于监护仪的血压测量间隔时间较长影响了数据收集，不能及时的反映血压的变化，因此有创血压监测应当在后续的实验中采用。

综上所述，LC术中CO2气腹与术中头高位可导致LF/HF比率的变化，其中吸入七氟醚的患者LF/HF比率显著的升高，这可能与七氟醚降低迷走神经兴奋有关，这提示我们在老年患者行LC手术时七氟醚应慎用。

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