结直肠癌穿孔临床诊治分析

赵英占 杨杰

·临床研究·

结直肠癌穿孔临床诊治分析

赵英占 杨杰

结直肠肿瘤；穿孔；腹膜炎

结直肠癌并发急性穿孔的发生率为3%～10%，是结直肠癌的晚期并发症、发病急、进展快，预后差。文献报道其术后5年生存率为10%～30%，明显低于无穿孔的结直肠癌[1]。尽早诊断和及时的外科手术治疗直接影响其预后。回顾分析我院2001至2011年间收治的结直肠癌并发穿孔患者32例探讨结直肠癌并发急性穿孔的诊治，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者32例，男24例，女8例；年龄49～78岁，中位年龄65岁。所有病例均手术证实诊断。其中原发灶在盲肠4例，升结肠2例，横结肠1例，降结肠5例，乙状结肠15例，直肠上段4例，直肠下段1例。肿瘤部位穿孔17例，肿瘤引起梗阻致结肠壁高压下缺血坏死穿孔15例。

1.2 诊断 术前诊断为胃十二指肠穿孔12例，阑尾穿孔3例，绞窄性肠梗阻病例7例，术前明确诊断10例(31.3%)。

1.3 治疗 全组患者均为急诊手术，发病至手术时间2～19 h。术前均行抗休克、抗感染处理。手术进腹后合理应用结肠灌洗及腹腔清洗术。手术根据癌肿浸润扩散范围切除足够长肠管和相应肠系膜，清除1～3站淋巴结。行一期癌肿切除吻合术6例，肿瘤切除，近端行单腔造口术，远端行封闭术24例，穿孔缝合横结肠造口2例，切口常规减张缝合。

2 结果

全组无吻合口瘘发生，切口感染7例，均合并切口裂开，其中1例再次缝合，均经换药治愈。出现术后炎性肠梗阻3例，均经保守治疗治愈。围手术期死亡1例，死于术后第3天，为穿孔所致中毒性休克，肿瘤晚期，全身脏器衰竭死亡。

3 讨论

3.1 病因 文献报道结直肠癌肠穿孔发病率占结直肠癌总数的3%～8%[2]，本组为6.8%(32/4 706)，与文献报道相符。原因：(1)肿瘤组织坏死、溃疡侵蚀穿透肠壁。(2)结直肠癌并发急性完全性肠梗阻，其中左半结肠的血运相对差，且管腔相对狭窄，易引起梗阻而由于回盲瓣的原因，造成闭襻性肠梗阻，使近端结肠腔内压力增高，最终导致肠壁缺血坏死、穿孔。所以结直肠癌并发穿孔的原发灶以左半结肠多见，特别是乙状结肠。结直肠癌伴不全性肠梗阻患者择期手术术前服用番泻叶行肠道准备、气钡双重造影检查均可诱发急性穿孔，因此对结直肠癌伴不全性肠梗阻的患者要严防医源性的肠穿孔诱因。选用合适的肠道准备方法，避免使用促进肠道剧烈蠕动的药物，建议使用油剂或术中行全结肠灌洗。

3.2 发病特点及诊断

3.2.1 结直肠癌并发急性穿孔的病例特点：①原发的肿瘤病灶位置以左半结肠及直肠上段多见。肿瘤多呈现浸润性生长，引起肠管环形狭窄导致梗阻形成。本组病例左半结肠癌17例，直肠上段癌4例。两者共占总数65.6%(21/32)。②穿孔部位常见于癌肿近侧端结肠，右半结肠多见，尤其是盲肠。癌肿部位的穿孔多是由于肿瘤组织坏死所致，右半结肠的肠腔较宽大，肿瘤生长多呈现隆起型，瘤体组织质脆，易坏死、脱落，表面形成溃疡。在肠道功能失调及便秘等情况下可能发生肠壁游离进而急性穿孔形成。而在结肠慢性梗阻形成过程中，由于肠腔内压力、毒素吸收和应用激素的原因使近端结肠的血供减少，回盲瓣自身的单向关闭作用又形成闭襻性肠梗阻，导致肠壁薄的回盲部穿孔。③高龄病患多见。高龄病患多因为高龄、机体衰弱、其他伴发病和社会家庭因素，病情常发展为肠穿孔腹膜炎后才急诊就诊。④结肠癌并发穿孔预后差。穿孔后感染和中毒成为威胁人生命的两大要素，本组1例死于围手术期中毒性休克，提示手术治疗的早晚与围手术期病死率相关，因此一旦怀疑此病，即应及早探查。除此之外，癌肿破溃穿孔导致的大量癌细胞向腹腔内的播散种植仍导致预后不佳[3]。但是Steinberg[4]的研究显示，结肠癌并穿孔并不是患者无病残或无瘤生存的决定性因素。因此对于结肠癌并发肠穿孔的病患仍应注意根治性切除手术和术后的辅助治疗。

3.2.2 诊断：本病术前误诊率较高，文献报道术前明确诊断率仅为19.3%[5]。主要是由于结直肠癌并发穿孔症状不典型，症状及体征缺乏特异性和对本病的认识不足，而入院时病情重，失去肠镜检查的机会也是本病术前诊断困难的原因。本组术前明确诊断仅为31.3%(10/32)。总结本组病例发现主要原因：①患者临床表现、症状不典型。高龄体弱者，全身情况差的病患急性穿孔的腹膜刺激征轻或仅表现出局限性腹膜炎体征。而我们对结直肠癌并发肠穿孔的临床表现缺乏足够认识，忽视患者的贫血、体重减轻、大便性状及习惯改变、黏液血便等症状。尤其对于老年病患，既往若有慢性肠功能紊乱病史，出现腹膜炎的体征，疑似消化道穿孔者，应高度怀疑本病的存在。②只满足于急腹症的临床诊断或考虑常见原发病而忽视了少见病的可能，依赖手术探查。本组病例术前诊断为胃十二指肠穿孔、阑尾穿孔者占46.8%(15/32)。③结直肠癌肠梗阻掩盖了穿孔的表现，满足于对结直肠癌肠梗阻并发其他急腹症的诊断，而忽视了结直肠癌穿孔。④部分患者术前腹穿抽出粪性腹水被认为误入梗阻肠腔，此时应做多点穿刺证实。

为了提高早期诊断率，改善治疗效果，自患者入院即应有针对性采集病史，特别注意有无大便性状及排便习惯的改变，原因不明的体重减轻，出现贫血、乏力等表现，发病前是否有服用泻药、排便用力、重体力劳动等诱因。重视腹痛的变化情况及腹部体征，发病前有无腹胀、呕吐、肛门停止排气排便等肠梗阻表现，突发腹痛的最初位置，这些有利于与消化道穿孔鉴别。腹部查体则要注意腹膜刺激征出现的部位定位和范围大小、移动性浊音、肠鸣音变化等重要体征。常规肛门指检是否触及肿物，这些均有助于鉴别诊断。同时行必要的辅助检查，腹部X线平片常可见膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺术可在腹部超声定位下进行，本组4例经术前增强CT扫描确诊，螺旋CT快速和不增加患者痛苦的特性使其有可能成为以后高龄患者重要的检查方法之一[6]。

3.3 治疗

3.3.1 手术原则：掌握手术指征是提高救治水平的关键。由于结直肠癌并发肠穿孔后出现严重的粪性腹膜炎，进而出现感染中毒性休克，多脏器功能损害，因此明确诊断应立即手术治疗。但结直肠癌穿孔术前明确诊断率不高，苛求术前明确诊断并不现实，而延误治疗造成严重后果者屡见不鲜，因此手术探查成为主要的治疗方式。本病患者入院时病情大多已较重，不但要考虑全身感染中毒的抢救，还要考虑肿物的切除，不能顾此失彼。手术治疗以挽救生命为主，术中迅速控制感染源，清除腹腔污染物，选择合适的术式挽救患者生命、延长患者生存期、提高患者生活质量。

3.3.2 手术方式：结肠癌并发肠穿孔过去常被认为伴有癌细胞的种植转移、播散，预后极差，因而常不考虑行肿瘤切除。但近些年普遍认为，炎症过程可能会延迟或阻碍癌细胞的种植或播散。结直肠癌并发肠穿孔早期并不会立即出现癌细胞的播散，且肿瘤组织可发生出血、导致梗阻及再次穿孔而需要更大创伤的手术治疗，所以除非患者的身体情况极差或伴有远处转移、腹腔内的广泛播散，或癌肿浸润周围组织无法手术切除，否则还是应尽量切除肿块以提高生存率和生活质量。再次，手术方式的选择。既要保证切除的彻底，更要保证手术的安全，同时术中合理应用结肠灌洗术、腹腔清洗术，包括抗生素的腹腔清洗以尽量避免吻合口瘘的发生[7]。

由于肠腔内存在大量细菌(约109～1012个/g)及毒素，结直肠梗阻伴穿孔患者的全身感染出现迅速，因此防止休克发生和发展的关键在于尽早清除腹腔内污染源以阻止其毒素继续被吸收。本组病例我们术中首先切除阑尾，将游离的瘤体及穿孔部位的肠段引出腹腔外，再经阑尾残端置入导管用大量蒸馏水冲洗肠腔以清除污染物及防止瘤细胞种植转移。冲洗水经穿孔处排出肠腔外。至冲洗液变清，再用甲硝唑氯化钠溶液冲洗，后封闭穿孔处肠管。大量温0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔，减少机体对细菌、毒素的吸收。同样，在处理吻合口或闭合肠道远端时也作冲洗及扩肛处理。吻合口要求做到无张力、血供好，具体为 “上要空、口要正、下要通”[8]。对全身情况相对较好，无感染中毒性休克，并发肠穿孔时间短的急性肠穿孔患者，将穿孔闭合后，清除腹腔污染，行结肠癌根治术。右半结肠癌均行一期切除术吻合。左侧结肠癌以往一般行肠造瘘手术，但随着高效广谱抗生素的应用和消化道吻合技术的提高，左半结肠癌并发急性穿孔现也可以一期切除术中行肠道灌洗后一期吻合。但对于全身情况差、有感染中毒性体克、穿孔时间较长者，应行肿瘤切除、结肠造瘘或穿孔修补、近端结肠造瘘术，以挽救生命为主，以期二期手术，本组患者3例获得并同意行二期闭瘘，所以对结直肠癌穿孔患者我们应采取积极态度。结直肠癌并发急性肠穿孔一期切除吻合术后最严重并发症是吻合口瘘，有报道吻合口瘘的病死率高达25%～40%[9]。本组6例一期吻合，无吻合口瘘发生。采取的预防措施:①术中常规大量0.9%氯化钠溶液+庆大霉素、甲硝唑氯化钠行结肠灌洗，彻底肠管减压，清除污染物；②大量温蒸馏水冲洗腹腔，尽可能减轻污染，减少毒素吸收；③常规于吻合口附近置双腔负压引流管和放置肛管引流；④术后加强营养支持治疗，行全胃肠外营养(TPN)1周以上。左半结肠癌、直肠癌穿孔时根据情况选择不同的术式，本组以肿瘤切除近端单腔造口远端封闭术手术为主，以保证手术安全。术后并发症的处理治疗至关重要，本组28例患者术后曾转本院ICU治疗。出现呼吸功能不全或呼吸窘迫综合征(ARDS)给予有创呼吸支持，或行气管切开；监测预防DIC发生；作中心静脉置管监测中心静脉压及给予TPN；大剂量高效广谱抗生素及免疫球蛋白对重症感染是非常必要的，而我院已经技术成熟的血液过滤内毒素吸收对术后脓毒性体克是有效的附加治疗手段[10]。

综上所述，早期诊断和避免穿孔的诱因成为预防结直肠癌穿孔的关键。把握手术适应证，选择正确的术式，合理应用结肠灌洗及腹腔清洗技术，严密的术后管理是取得良好的治疗效果的关键。

1 孙金富.结直肠癌急性穿孔.中国普通外科杂志，1999,8:461-462.

2 Runkel NS,Schlag P，Schwarz V,et al.Outcome after emergency surgery for cancer of the large intestime.Br J Surg,1991,78:183-188.

3 吴阶平,裘法祖主编.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，1999.1131-1141.

4 Steinberg SM，Barkin JS，Kaplan RS，et al.Prognostic indicators of colon tumors.Cancer，1986，57:1866-1870.

5 玛德良，苏保飞，田锦波，等.结肠癌并发急性穿孔的诊治体会.中国现代医学杂志，2008，10：88.

6 蔡宏，朱蕙燕，工亚农，等.老年患者结直肠癌的外科治疗:附266例分析.中国实用外科杂志，2008,28:650-652.

7 张崇耘，钱骏，林秀峰，等.结肠癌性穿孔7例分析.四川医学，2005，26:339-340.

8 Welch JP，Donaldson GA.Perforative carcinoma of colon and rectum.Ann Surg，1974，180:734-740.

9 梁继湘，邢书军，梁军.结肠癌并发急腹症36例分析.临床外科杂志，1997，5:30.

10 Tsugawa K，Kovanagi N，Hashizume M,et al.Therapentic Strategy of emergency surgery for colon cancer in 71 patients over 70 years of age in japan.Hepatogastroenterology,2002,49:393-398.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.040

053200 河北省冀州市医院外二科

R735．35

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1002-7386(2014)04-0570-03

2013-01-22)