经皮经肝血管成形术治疗肝移植术后门静脉狭窄的护理

赵文（天津市第一中心医院器官移植中心，天津300192）

肝移植是治疗终末期肝病唯一有效的方法，但术后血管并发症的发生却是导致移植失败的主要原因之一。门静脉由于血管直径较大，吻合技术相对并不复杂，因此，术后门静脉狭窄的发生率仅为0.5% ～ 3.0%［1］；但可导致移植肝的功能丧失和患者死亡。近年来随着介入放射学的快速发展，采用内支架置入术治疗门静脉狭窄，可迅速改善临床症状，延长生存期。

1 资料与方法

1.1 临床资料

天津市第一中心医院2012年1月至2013年12月行肝脏移植术后发生门静脉狭窄患者9例，男性6例，女性3例；年龄42 ～ 67岁；3例因出现消化道出血或顽固性腹腔积液等症状后，经超声或增强CT检查发现门静脉狭窄；2例诉反复腹胀，且肝功能异常，4例无明显临床症状，常规随访超声检查发现门静脉狭窄。所有患者均经超声、CT检查及磁共振血管造影等明确诊断。

1.2 介入治疗方法

采用Siemens数字血管造影机，局部麻醉后经右侧腋中线入路，于透视下以21 G穿刺针经皮、经肝穿刺门静脉系统。穿刺成功后，将导管送入肠系膜上静脉或脾静脉行门静脉造影，观察狭窄部位并测量狭窄段长度、狭窄段供体侧正常门静脉主干直径及狭窄两端压力梯度。根据造影选择合适的球囊导管和内支架（球囊及支架长度应超过狭窄段2 cm），对狭窄段血管行血管成形术治疗。再次造影复查并测定狭窄段两端压力梯度，确认治疗成功后以明胶海绵或弹簧圈封闭穿刺通路。术后常规口服华法林0.3 mg/d抗凝。

1.3 治疗效果

随访期间1例因门静脉主干内癌栓形成再次置入覆膜支架。余8例患者经介入治疗后残存狭窄程度≤30%，狭窄段两端压力梯度≤5 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），曲张静脉较术前明显减少或消失，临床症状消失，超声检查显示门静脉通畅，未见狭窄及血栓形成。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

由于内支架置入术是一种新的治疗方法，大部分患者及家属对此治疗不了解。患者不仅要承受经济负担的压力，还要面对治疗后可能出现并发症。所以术前应详细地向患者及家属说明治疗创伤少、痛苦小和恢复快的优越性、目的及意义、操作过程、配合要点、术中可能出现的不适及对症措施，使其对手术过程有大概的了解，减轻紧张、恐惧心理，使之处于接受治疗的最佳状态，最大限度地减少由于心理因素导致的治疗负效应［2］。

2.1.2 术前准备

遵医嘱给予各项检查，特别是出凝血机制。术前一日进行床上大小便训练，防止术后因体位变化不习惯床上排便而引起尿潴留。术前12小时禁食水。遵医嘱给予镇静、镇痛、解痉药物。右上肢保留1条有效静脉通道，备氧气和心电监护仪 。

2.2 术后护理

2.2.1 加强病情观察

术后予以平卧位，在不影响穿刺点的情况下使患者卧位舒适。24小时内密切监测生命体征变化，特别是心率、血压和血氧饱和度的变化。密切观察大便性状、血红蛋白变化及出凝血变化。3例顽固性腹腔积液患者，术后给予定时、定部位、定体位监测腹围变化，观察肢体肿胀情况，准确记录24小时液体出入量。

2.2.2 预防感染

移植患者因免疫功能被抑制导致抵抗力下降，易发生感染。给予保护性隔离，入住单间病房，保持环境安静，温湿度维持在20 ～ 24 ℃，湿度维持在60% ～ 70%。保持病室空气新鲜、流通，开窗通风每日3次，每次30分钟。紫外线照射消毒每日2次，每次40分钟。室内物体表面和地面用500 mg/L的含氯消毒剂溶液擦拭，2次/日。工作人员戴口罩、帽子，严格执行各项无菌技术操作，在接触患者前后用速干消毒液消毒双手。并遵医嘱常规使用抗菌药物，密切观察患者有无腹痛、腹胀、咳嗽及发热情况。

2.3 并发症的观察及护理

2.3.1 穿刺点出血、血肿

由于术中应用大量肝素，穿刺局部易形成血肿。穿刺点用弹力绷带加压包扎12小时，术侧下肢制动12小时，绝对卧床24小时，观察穿刺部位有无出血、血肿，及足背动脉搏动情况。长时间压迫、制动常引起患者肢体麻木、腰背酸痛等不适，需告知患者加压包扎、制动的重要性，以取得患者主动配合。本组1例患者术后出现穿刺部位渗血，经重新加压包扎后，出血停止。

2.3.2 腹腔内及胃肠道出血

出血原因常见于肝内穿刺损伤血管、胆管，穿破肝包膜；术中术后应用抗凝剂；内支架移位穿破血管等。应观察患者有无腹痛、腹胀、头昏、恶心、脸色苍白；尿量有无骤减，有无黑便，皮肤黏膜有无出血点；足背动脉搏动是否良好，询问患者有无右下肢疼痛、皮温是否升高、颜色有无发红或发紫等情况，高度警惕右下肢股动脉血栓形成。遵医嘱联系床旁腹部超声，监测有无腹腔内出血。

2.3.3 预防血栓

由于阻塞处以下的淤滞静脉血易形成血栓，扩张后血栓随血流上行，易导致肺栓塞，甚至因突发肺梗死而死亡。术后常规吸氧，观察有无胸痛、咯血、呼吸困难等异常情况。

2.3.4 疼 痛

术后第1天腹部可能有轻微疼痛。由于金属支架是可膨式，释放后可持续膨胀，对狭窄门静脉的支撑作用可造成对血管壁一定压力导致疼痛。

2.4 支架护理

支架护理主要注意以下几点：① 支架移位、脱落：金属支架是通过小的导鞘置入，且释放后内径较大，可保持极为牢固的位置。固定好的支架一般不会移位脱落。② 阻塞：引起阻塞的常见原因是支架腔内的血栓形成。若出现反复腹痛、黄疸、发热等症状，提示支架可能阻塞，应及时更换新的支架。

2.4 造影剂肾病（CIN）

CIN是排除了其他肾脏损害因素的，使用造影剂后2 ～ 3天发生的急性肾功能损害。水化治疗是使用最早、目前被广泛接受的有效降低CIN发生率的方法。术前及时留取血、尿标本，以监测肾功能。术后24小时内强化饮水达2 000 ml［3］，以加速造影剂的排泄。并观察患者有无乏力、尿少、水肿等症状。

3 小 结

门静脉内支架置入治疗肝移植术后门静脉狭窄，短期疗效看确实是一种安全、有效的治疗方法［4］，具有创伤小、痛苦少、恢复快的优点，避免了患者再次行手术的痛苦，恢复了人体正常血流动力学，改善了肝功能。术后采用有效的护理干预，积极预防、密切观察病情变化，能有利于提高患者的生活质量。