极高三酰甘油血症1例报告

程珂 王晓明

1 病例

患者男性，63岁。主因发现血糖升高7年，双上肢麻木3月，于2012年5月7日收住我科。既往高血压病史4年，血压最高165/95 mmHg，自服降压药物，血压控制不佳;高脂血症病史9年，以三酰甘油(TG)升高为著，最高达40 mmol/L，曾口服非诺贝特胶囊(力平之)治疗，并行血液透析滤过降血脂治疗，TG可短期内下降至6 mmol/L。无吸烟史，饮酒史40余年，250 ml/次，4～5次/周。查体:体型肥胖，体质量85 kg，身高165 cm。入院诊断:(1)2型糖尿病，糖尿病性肾病，糖尿病性周围神经病变;(2)高血压2级，高血压性心脏病;(3)高脂血症;(4)代谢综合征;(5)脂肪肝;(6)前列腺增生。入院后查血脂提示:总胆固醇(TC)8.36 mmol/L，TG 27.44 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.94 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)0.90 mmol/L，空腹血糖12.7 mmol/L(乳糜)，糖化血红蛋白9.2%，尿酸528 μmol/L(乳糜)。尿微量白蛋白2740 mg/L，尿 α1微球蛋白23.3 mg/L。腹部超声提示:中度脂肪肝，前列腺增生。颈部血管超声提示:双侧颈总动脉内膜欠光滑;彩色多普勒示:双侧椎动脉峰值流速略减低。心脏双源CT提示:右冠未见明显斑块及狭窄，前降支6～7段交界处见混合斑，管腔狭窄40% ～60%，回旋支13段管壁欠规则。头颅CT提示:双侧基底节区腔隙性脑梗死。

入院后给予艾塞那肽(10 μg，2次/d)＋地特胰岛素注射液特充(26 U，睡前皮下注射)＋盐酸二甲双胍(500 mg，3次/d)、非诺贝特胶囊(0.2 g，口服，1次/d)、缬沙坦胶囊(80 mg，1次/d，晨起)＋琥珀酸美托洛尔缓释片(23.75 mg，1次/d)降压、阿司匹林肠溶片(100 mg，1次/d)抗血小板聚集，并控制饮酒，减少面粉类食物摄入(七成饱为度)，增加蔬菜水果摄入，严格控制瘦肉、鸡蛋等优质蛋白质摄入(25～50 g/d)。经治疗20 d后，复查血脂提示:TC 4.41 mmol/L，TG 5.85 mmol/L，HDL-C 0.69 mmol/L，LDL-C 2.26 mmol/L，空腹血糖9.5 mmol/L，尿酸 294 μmol/L。

2 讨论

2.1 高TG血症的诊断标准 根据美国内分泌学会(The Endocrine Society，ENDO)正式颁布的高 TG血症评估与治疗临床实践指南的诊断标准［1］，空腹(禁食12 h)TG＜1.70 mmol/L(＜150 mg/dl)为正常，1.70 ～2.30 mmol/L(150～199 mg/dl)为轻度高 TG血症，2.30～11.2 mmol/L(200～999 mg/dl)为中度高 TG血症，11.2～22.4 mmol/L(1000～1999 mg/dl)为重度高 TG血症，≥22.4 mmol/L(≥2000 mg/dl)为极重度高TG血症。结合我国2011年TG增高的血脂异常防治中国专家共识划分标准［2-3］，该患者TG 27.44 mmol/L，报告示乳糜血，可称为“极高TG”。

2.2 高TG血症的病因 根据病因可将高TG血症分为2种类型，即原发性与继发性。原发性高TG血症包括家族性高TG血症、家族性联合高脂血症、家族性异常β脂蛋白血症、家族性低α脂蛋白血症等，同时也包括一些原发性基因易感性疾病(如代谢综合征、接受治疗的2型糖尿病)。继发性高TG血症的病因主要包括过量饮酒、药物(如利尿剂、β-受体阻滞剂、雌激素、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗精神药物等)、糖尿病、其他内分泌疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、妊娠以及免疫功能异常等［1，4］。其中不合理饮食、缺乏运动、超重或肥胖和胰岛素抵抗是导致TG升高最常见的原因。

调查患者三代家族史，患者父母及兄弟姐妹均无高血脂、高血压、糖尿病病史，其中一子，体型肥胖，血脂中TG高达8.09 mmol/L。考虑患者高TG血症病因可能存在继发性因素。患者自诉饮酒史40余年，每次250 ml左右，每周4～5次，且伴有糖尿病、糖尿病肾病、高血压、不合理饮食、缺乏运动、肥胖等，均是引起患者高TG的原因。

2.3 高TG血症的相关危险因素 TG增高常与高血压、肥胖、高血糖等多种其它心血管危险因素聚集存在。因此，确诊高TG血症的患者，应注意筛查其他危险因素，并视情况予以综合干预，以期最大限度地降低患者心血管系统风险水平。

高脂血症是急性胰腺炎的危险因素之一，也是继胆源性、酒精性之后的急性胰腺炎的常见病因，其可能的机制包括［5］:(1)TG分解产物对腺泡细胞的直接损伤;(2)胰蛋白酶原激活加速;(3)胰腺微循环障碍。为此，指南对于重度高TG血症(≥5.65 mmol/L)患者，为防止胰腺炎的发生，建议首先降低TG，因其比普通急性胰腺炎更凶险、死亡率更高［6］。而该患者TC及TG在极高水平维持长达近10年期间，未曾发生急性胰腺炎性损伤，其原因有待探讨。

此外，PROCAM、AFCAPS/TexCAPS和CMS等研究提示，高TG血症与冠心病和(或)脑卒中的发生密切相关［7-8］。高TG、TC血症是促发动脉粥样硬化的重要因素，与冠心病的发病呈正相关［9］。患者长期高血脂伴有高血压、糖尿病，体型肥胖，体质量指数为31.2，符合代谢综合征诊断。根据心血管危险因素分层，患者属于极高危。然而，患者颈部血管超声提示:双侧颈总动脉内膜欠光滑;彩色多普勒示:双侧椎动脉峰值流速略减低。而心脏双源CT提示:右冠未见明显斑块及狭窄，前降支6～7段交界处见混合斑，管腔狭窄10% ～30%，回旋支13段管壁欠规则。患者也无胸闷，心悸等不适。该患者除TC及TG增高外，伴有HDL-C的降低。如此高 TG、TC与低HDL-C血症，却没有严重冠状动脉等血管粥样硬化性改变。再次查看患者近6年血脂四项检验结果，发现患者近6年的血脂四项中，LDL-C一直处于较低水平，波动于0.78～2.32 mmol/L，TC及TG极高时，LDL-C反而较低，波动于0.78～0.95 mmol/L。低LDL-C可能降低了患者动脉粥样硬化及心血管疾病危险因素水平。

2.4 高TG血症的治疗 改变饮食结构，改善生活方式，必要时采用适当的药物治疗，是目前处理高TG血症的基本原则［2］。

2.4.1 生活方式的改变:关于高TG血症患者的生活方式改善，我国制定的TG增高的血脂异常防治中国专家共识中做出更为具体的建议，其主要内容包括［2］:(1)控制体质量:超重或肥胖的患者体质量降低5% ～10%，TG可降低20%左右。(2)合理饮食:通过控制饮食总热量、限制碳水化合物与脂肪摄入、增加蔬菜和优质蛋白摄入，可使TG降低20% ～50%。(3)限制饮酒:酗酒是导致TG升高的常见原因，TG严重升高者应立即戒酒。(4)适量运动:规律性的体力运动有助于减轻体质量，还可直接降低TG。(5)戒烟:虽然吸烟对TG水平的影响并不显著，但戒烟可以显著降低患者心血管疾病整体风险性，因此应积极鼓励并督导患者戒烟。

2.4.2 药物治疗策略:目前临床上供选用的降脂药物可分为他汀类、贝特类、烟酸类、树脂类、胆固醇吸收抑制剂和其他药物。美国内分泌学会颁布了高TG血症评估与治疗临床实践指南建议［1］:轻中度高TG血症患者应将改善生活方式作为首选治疗方案，包括合理饮食、增加体力运动、超重或肥胖者减轻体质量，患者的治疗目标值非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)水平，心血管风险增高的轻中度高TG血症者应用他汀治疗有益。对于中重度高TG血症患者，可应用贝特类、烟酸或n-3脂肪酸类药物单独治疗或与他汀联合治疗。对于重度(11.2～22.4 mmol/L)或极重度(≥22.4 mmol/L)高TG血症患者，建议严格的饮食控制，减少脂肪与单一碳水化合物(即简单糖类)摄入，立即应用贝特类、烟酸或n-3脂肪酸类药物单独治疗或与他汀联合治疗药物治疗，以降低胰腺炎风险，不建议单独应用他汀治疗。对于胰腺炎风险增高的患者，尤其是极重度高TG血症，首选贝特类药物降低TG水平。

总之，该患者多重危险因素存在，除与危险因素本身有关外，其基因的易感性更为重要。易感基因不决定疾病本身，而是决定对疾病的遗传易感性，是否发病取决于多种遗传因素的累加效应和与环境的相互作用;而基因表达则是在内、外环境因子作用下，受多层次多种因子调控，基因表达调控的异常是造成突变和疾患的重要原因。此外，健康生活方式的干预与危险因素的控制也是保护健康的重要措施［10］。积极控制血糖、降低血脂，对降低患者并发症、延缓疾病进展、提高生存质量具有重要的临床意义。

［1］Berglund L，Brunzell JD，Goldberg AC，et al.Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia:an Endocrine Society clinicalpractice guideline［J］.J Clin Endocrinol Metab，2012，97(9):2969-2989.

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