15例胃癌切除术后吻合口瘘治疗分析

李耀宗

15例胃癌切除术后吻合口瘘治疗分析

Analysison15CasesofAnastomoticFistulaafterGastricCancerResection

李耀宗

目的总结胃癌切除术后食管胃或食管空肠吻合口瘘的防治经验，以提高治疗水平。方法对2008～2013年我院治疗的5例食管胃吻合口瘘和10例食管空肠吻合口瘘共15例胃癌切除术后吻合瘘病人进行回顾性分析。结果15例吻合口瘘中死亡4例，致死率26.7%，痊愈11例。结论保证腹腔引流的通畅、持续胃肠减压、肠外结合肠内营养支持治疗、准确掌握手术时机，必要时剖腹探查，依据瘘口的大小选择合理术式，是促进胃癌切除术后吻合口瘘愈合的重要手段。

胃癌切除术后腹腔引流；吻合口瘘

食管胃或食管空肠吻合口瘘是胃癌切除术后最严重的并发症，文献报道发生率为1.8%～22.0%，病死率为11.6%～53.9%[1-2]。我院2008～2013年共施行胃癌手术134例，其中15例发生食管胃或食管空肠吻合口瘘报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料全组15例中男9例，女6例，年龄48～77岁，平均63.5岁。食管胃吻合口瘘5例，食管空肠吻合口瘘10例。术式经腹手术12例，胸腹联合切口手术3例。术中常规留置空肠营养管于空肠吻合口远端，术后早期给予肠内营养。

1.2治疗与结果7例瘘口细小，采用胃管持续胃肠减压、腹腔充分引流、营养支持及抗生素等非手术疗法，6例自行愈合，1例因并发ARDS死亡。8例因瘘口较大、临床症状明显、经非手术治疗无效，再次手术后5例痊愈，死亡3例。其中，1例为双套管负压吸引不畅并发MOF死亡，1例为胸腔积液呼吸衰竭死亡，1例为再次手术修补瘘口后肾功能衰竭死亡。本组胃癌切除术后吻合口瘘15例，死亡4例，致死率26.7%，痊愈11例。

2 讨论

2.1胃癌切除术后吻合口瘘发生的主要原因一是术前营养状况欠佳，患者多为老年中晚期胃癌，多合并营养不良、低蛋白血症、贫血、糖尿病、胃癌合并幽门梗阻，抗感染及组织愈合能力差。手术技术操作缺陷是发生吻合口瘘的另一重要原因包括：食管黏膜回缩，吻合边缘对合不严密，缝线结扎过紧引起组织坏死，结扎过松滑脱；食管缝线太浅，造成食管壁撕裂，不当的缝合破坏吻合口区血供(包括动脉及静脉的损伤、血肿等)，游离食管段过长，破坏节段性血供，残端血运供应不良；游离胃时损伤胃壁血管或过度牵拉造成血栓形成，术中揉捏胃或肠襻，使其黏膜下层或肌层形成血肿均可造成吻合口区组织供血不足并发吻合口瘘；经腹手术，因吻合时暴露困难，吻合口对合不良，食道空肠吻合口有张力，术后胃肠减压欠佳使胃扩张，加大吻合口张力，致使缝线切穿胃壁或食管壁，引起早期吻合口瘘。其三，术后进食过早，使无临床症状的微小渗漏发展扩大。

2.2吻合口瘘的治疗胃癌切除术后吻合口瘘的治疗原则应根据瘘的大小、是否局限化、腹膜炎的严重程度及患者的全身情况而定。腹腔引流通畅是治疗的关键，它可以减轻大量胃肠道液体流入腹腔引起大量炎性渗出和内环境紊乱。如原腹腔引流管引流不佳应及时更换为双套管引流，24 h持续冲洗稀释消化液，并清除污物。而使用双套管引流仍不通畅，应及时手术，在瘘口的周围建立充分有效的引流以及清除腹、盆腔内积聚的大量消化液，减少毒素的吸收，避免中毒性休克的发生。在第一次手术时未置放鼻饲营养管，二次手术中可顺便空肠造瘘，以便日后肠内营养用。如手术早期并发吻合口瘘且有广泛的腹膜炎体征，则必须直接开腹冲洗引流，多放引流管以达到充分引流的目的。若吻合口污染水肿严重，且瘘口不大，可在瘘口附近放置双套管，并经瘘孔插入普通导尿管，持续负压吸引；若患者条件许可，最好能在输入襻和输出襻空肠之间做一侧侧吻合，以转流十二指肠液，对减少瘘口内液体排出量，减轻皮肤糜烂及促进吻合口愈合都有帮助。大部分吻合口瘘经引流后，体温明显下降。如体温持续不降，表明腹腔内仍存有积液，应设法引出，同时控制全身感染。瘘与感染相互促进，有些患者不是死于瘘，而是死于感染。控制感染是十分重要的，早期、足量、强效、广谱、联合抗生素应用，控制感染的全身反应和进展，后期可根据细菌学及药敏检查选择有效的抗生素治疗。充分的营养支持、提高机体免疫力是控制感染的一个重要因素。肠外营养除能保证供能和液体的容量外，还能减少胃肠道消化液的分泌。及早肠内营养，促进胃肠功能恢复，可预防肠衰竭和菌群移位，是感染控制的重要环节，并为患者顺利渡过吻合口瘘早期内稳态失衡和严重感染阶段提供有力的物质基础,从而提高吻合口瘘的愈合率[3]。完全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)已成为治疗本病的重要手段，除补充营养外，还可以调节水、电解质及微量元素平衡使很多并发瘘的患者得以治愈。而肠内营养具有经济、安全、营养全面的特点，可经术前放置的营养管或重置营养管，进行肠内营养，使过去认为九死一生的吻合口瘘大部分得以痊愈。对病灶局限或病情危重不耐受剖腹探查术者，可在B超、CT引导下经皮穿刺引流。文献报道肠外营养联合应用生长抑素(善得定)，可抑制胃液和消化液分泌，增加水和电解质在肠内吸收，缩短瘘口闭合时间[4-5]。

术后并发吻合口瘘，多与贫血、低蛋白血症、糖尿病及肿瘤等因素密切相关。纠正患者术前低蛋白质、贫血等营养不良状态是预防吻合口瘘的关键。对于梗阻的患者难以通过对原发病治疗而获得改善，则可考虑术前给予TPN。作者体会预防胃切除术后吻合口瘘的发生，最重要的是应确保吻合口无张力，断端血运良好，缝合准确无误，吻合口达到松、通、空。加强吻合口缝合技术，确保吻合口的密闭性，调整针距边距，适度偏紧打结；选择合适的吻合器型号；良好充分的切口暴露；吻合时注意检查吻合器械，以防缺钉；充分止血避免吻合口血肿。值得注意的是食道断端黏膜肌层，应对齐吻合，确保荷包缝合收紧可靠，宜在荷包线收紧后再于食道末端加缝线荷包一道使其聚拢，防止吻合过程中将末端组织挤开。吻合完毕常规将空肠浆肌层和食道纤维肌层间断缝合，使吻合口包埋，必要时吻合口应用组织黏合剂增强吻合口的密闭性和坚固性，能更好地预防瘘的发生[6]。

[1]邵令方,张毓德.食管外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社,1987：609，614.

[2]徐海洋,赵永茂,张熙曾,等.食管癌术后吻合口瘘(附38 例报告)[J].中国肿瘤临床,1992,19(3)：187.

[3]宫为一，田虎耕.食管胃吻合口瘘的肠内营养支持治疗[J].武警医学院学报，2002，12(2)：112-114.

[4]李宁，黎介寿.肠外瘘治疗的进展[J].普外临床，1995，10(1):29-33.

[5]尹路，黎介寿.善得定促进消化管外瘘的自愈[J].普外临床，1995，10(2):108-110.

[6]毛永红，马玉龙，吕利成，等.食道(贲门)癌1 022例外科治疗后并发症的防治[J].肿瘤研究与临床，2003，15(6)：404-405.

2013-09-10

孟津县人民医院，河南孟津 471100

李耀宗(1967-)，男，河南孟津人，主治医师，从事普外科临床工作。

R735.2

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1672-688X(2014)03-0202-02