五脏同调治疗小儿多发性抽动症浅议

董超 赵进喜 乔会秀

小儿多发性抽动症，是一种儿科常见精神行为障碍性疾病，又称抽动—秽语综合征。其临床特征为慢性、波动性、多发性运动肌快速抽搐，并伴有不自主发声和语言障碍，近年来发病率有增高的趋势［1］。该病严重影响儿童和青少年的健康成长。现代医学认为，此疾病的发生原因和环境、心理、神经、遗传等有一定关系［2］。治疗上，多采用泰必利、氟哌啶醇等多巴胺受体阻滞剂类经典药物，虽有一定疗效，但复发率高，且长期应用副作用明显［3］。而托吡酯、左乙拉西坦等新药，也出现不同程度的不良反应［4］。本团队以《内经》相关经典论述为依据，强调“五脏藏神”的理论，在治法上，强调“五脏同调、侧重不同”。

1 五脏同调的生理病理基础

精神行为障碍性疾病的病机与“五脏藏神”理论密切相关。《灵枢·本神》云:“故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”此处“精神魂魄志意智”，是人的精神意识思维活动的多种形式，是思维及精神情感层面的不同方面。《灵枢·本神》又云“五脏者，所以藏精神血气魂魄也”，“肝藏血，血舍魂……脾藏营，营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气藏魄……肾藏精，精舍志”。明确提出“心藏神、肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、肾藏志”，“精神魂魄志意智”皆由五脏所主，这就是“五脏藏神”理论。五脏藏神各有所主，各有其不同的物质基础。若五脏功能失调，各种精神活动的物质基础发生改变，则会发生相应的精神意识活动障碍［5］，进而诊断为精神行为障碍性疾病。即五脏虚实病变，导致相应的情志改变［6］。

精微物质是由五脏运化生成的，其敷布周身，濡养四肢百骸，维持正常生理功能，保障精神行为如常。一旦精神行为出现异常，则非一脏之病，而是“五脏同病”。在中医学理论体系中，始终强调“五脏”是最中心。所以，治疗精神行为障碍性疾病，应“五脏同调”。但基于小儿多发性抽动症的临床表现多种多样，不同患儿的表现侧重点不同，所以在“五脏同调”基础上，还要针对具体病情，各有侧重。基于其病因与先天禀赋不足、肾虚、心火、肝火、肺热、脾胃不和等密切相关，侧重的治法有补肾、清心、凉肝、清肺、健脾、和胃等不同。

2 五脏同调，各有侧重

小儿多发性抽动症的治疗在“五脏同调”基础上，要“各有侧重”。即从整体调整五脏功能入手，针对具体病情，有所侧重的选方用药。

五脏同调，即遣方用药时兼顾五脏，选用擅入肝心脾肺肾的效药，辅以清热、化痰、泻火、活血、潜镇等药物，侧重补肾者不忽视调肝与和胃，侧重清心者兼顾疏肝与健脾，侧重凉肝者不忘清肺与清心，侧重清肺者勿忘凉肝与清心等。

2.1 肝不藏魂，侧重调肝

小儿多发性抽动症患者表现为造梦纷纭，夜卧不宁，多梦毁物打人，且平素性情急躁易怒，任性、冲动、多语者，多与肝关系密切，结合舌脉等四诊合参，肝火旺者，在五脏同调基础上，加龙胆草、柴胡、黄芩等，取龙胆泻肝汤、泻青丸之意。因本病以“动”为主要表现，风性主动，“诸风掉眩，皆属于肝”，肝热易生风，临床又多以钩藤清热平肝，息风解痉;七叶一枝花，凉肝息风，且有抗惊厥作用;生龙骨、生牡蛎、白芍益阴潜阳，镇肝息风。肝喜条达恶抑郁，用重镇之品时需注意配伍薄荷、桑叶、菊花等清泄肝热、疏肝理气，且利于平镇肝阳之品。加僵蚕化痰散结，息风止痉;蝉蜕疏散肝经风热，二药一降一升，使气机调和，肝经痰热不致上扰。加陈皮、清半夏燥湿化痰，茯苓健脾渗湿，鸡内金消食化积，使湿去脾旺，脾胃健运，痰无由生，共奏肝脾同治之功［5］。若心悸易惊，胆小怕事，失眠多梦者，多是肝胆气虚，魂失所养，在五脏同调基础上，益气养肝，以酸枣仁汤、安神定悸丸加减。

2.2 心神不宁，侧重调心

小儿多发性抽动症患者表现为心烦失眠，或烦躁如狂发狂，或嬉笑不休者，多是心火亢盛，心神不宁;若心悸气短、失眠多梦、胸闷乏力者，多是心气不足、心血亏虚、心肾不交之故。《素问·灵兰秘典论》云“心者，君主之官，神明出焉……心者，五脏六腑之大主也，主不明则十二官危”，不仅明确提出心主神明的观点，更强调了五脏之中，心的重要性。心属火藏神，肾属水藏精。心主神志，肾藏志，心肾不交可致精神行为错乱。小儿脏腑柔弱，易受惊吓，心神易被扰乱，出现心神不宁，心急心烦，躁而多动等症状;或小儿大病之后，阴血耗伤，虚火内扰，心失所养，心神失用，见难以宁静、神思涣散、虚烦不眠等阴虚阳亢、水火不济之象。应在“五脏同调”基础上，辅以滋肾养阴、清心安神，选用黄连、炒栀子、莲子心、青礞石等清心火、镇心神之品，配以白芍滋养阴血，石菖蒲、远志、茯苓、茯神化痰开窍、交通心肾、安神定志［5］。

2.3 脾不舍意，侧重健脾

小儿多发性抽动症患者表现为神疲乏力，多忧思，注意力不集中，且平素消化功能欠佳、嗜食、偏食，有异食癖者，多是脾胃虚弱，脾不舍意所致。“百病皆由痰作祟”，脾为生痰之源，痰浊内生，加之外感、肝风等挟痰上扰，内阻脏腑、外扰筋络，出现各种抽动、异常发声之状［5］。此时，应在“五脏同调”基础上，辅以健脾化痰，以茯苓、白术(平素大便稀溏者用炒白术)、炒扁豆健脾，鸡内金、炒麦芽等消食化积，陈皮、清半夏燥湿化痰，石菖蒲、远志化痰开窍醒神，僵蚕化痰通络、息风止痉。兼见脾胃不和者，可予温胆汤或黄连温胆汤、泻黄散等加减用药。若思考问题不专注，且心悸失眠、健忘、食少、面色萎黄者，多是思虑伤脾，心脾两虚，应在“五脏同调”基础上，侧重补脾益气，可以归脾汤加减。

2.4 肾不主志，侧重补肾

小儿多发性抽动症患者表现为记忆力减退明显，呆顿愚笨，性格幼稚，多是先天不足，肾精亏虚，髓海失养所致。肾藏精，精生髓，脑为髓海，脑主思维，与人的精神意识思维活动密切相关。精为神的物质基础，集精方能全神。患儿先天禀赋不足，肾精亏虚，髓海失充，或肾阴亏虚，肾水不能涵木，虚风内动、头摇肢动。治疗应在“五脏同调”基础上，注重培补先天。肾阴虚火旺，表现为失眠健忘，男子遗精，女子梦交者，以黄连阿胶汤、知柏地黄丸加减，以生地黄、当归、白芍等滋阴养血、培补肝肾，使肝血充盛，肝体得养，肝用调达。肾阳不足、精气不固，神不藏志，表现为遗尿、健忘者，以肾气丸、地黄饮子加减，加用龟板、枸杞子、菟丝子等填精补髓之品。

2.5 肺不舍魄，侧重清肺

小儿多发性抽动症患者表现为多动多语，办事不能持之以恒，且平素恶风，易外感、咽干、咽痒、咽痛者，多是外风引动内风，发为抽动之故。可从肺气虚、肺热论治。在“五脏同调”基础上，肺气虚以玉屏风散加减，兼表虚自汗多汗者，加浮小麦、生龙骨、生牡蛎敛汗;肺热者以桑菊饮、桔梗甘草汤、银翘散、泻白散、清肺抑火丸加减，以蝉蜕、桑叶、菊花、薄荷等，入肺经解表散风邪，入肝经平肝息内风。咽痛或喉中发声明显者，侧重以黄芩、连翘、板蓝根、桔梗、生甘草祛痰利咽。

3 验案举隅

患儿，女，9 岁，2002年3月16日初诊。主诉:眨眼、努嘴、肢体不自主抽动3年余。现病史:患儿自幼聪明，3年前发现不自主抽动，努嘴、缩鼻、皱眉，症状多变，时有摇头耸肩，肢体不自主抽动，伴干咳，喉中呃呃有声。西医诊断为抽动—秽语综合征，曾服用泰必利等精神类药物和中药治疗，有效但不能巩固。就诊时症见:时时眨眼，皱眉，伴摇头耸肩，肢体不自主抽动，干咳，喉中呃呃有声。平素易兴奋，注意力不集中，任性，偏食，易冲动，易感冒。查体:咽红，可见乳蛾。望诊:舌尖红，苔薄。切诊:脉细滑。辨证:肾阴不足，心肺火郁，脾胃不和，痰火化风。治法:滋肾柔肝，清肺和胃，化痰息风，益智宁神。处方:生地黄12 g、玄参12 g、当归12 g、白芍15 g、桑叶10 g、菊花10 g、黄芩6 g、板蓝根12 g、薄荷后下6 g、钩藤15 g、生牡蛎先煎25 g、珍珠母先煎25 g、石菖蒲9 g、炙远志12 g、首乌藤15 g、陈皮6 g、清半夏6 g、茯神12 g、甘草6 g，20 付。二诊:2002年4月6日，服药后干咳消失，眨眼、皱眉、肢体抽动症状减轻，守原方，20 剂。三诊:2002年4月28日，抽动症状明显减轻，注意力较前集中，守方40 剂。四诊:2002年6月8日，诸症状消失，学习成绩进步。随访1年，未再复发［5］。

按 该患者存在明显的五脏功能失调，且平素易外感，就诊时咽红，可见乳蛾，干咳，肺热症状突出。肺热影响心肝诸脏，致神躁风动。治疗时在肾肝肺胃等“五脏同调”基础上，重用桑叶、菊花、玄参、板蓝根、薄荷等清肺解毒之品，收到良好效果。方中薄荷、钩藤是临床常用药对，薄荷重在调肺，针对外风;钩藤重在调肝，针对内风，对多发性抽动症伴风嗽咽痒干咳者，最为适宜。

［1］刘智胜.小儿多发性抽动症［M］.北京:人民卫生出版社，2002:1.

［2］张学东，张魏，汪晓鲜.儿童多发性抽动症的发病机制与治疗研究进展［J］.中外妇儿健康，2011，19(6):106-107.

［3］李瑞仕，马融，张喜莲.中医辨证治疗小儿多发性抽动症研究近况［J］.中医儿科杂志，2010，6(3):46-49.

［4］张树清，肖农.多发性抽动症的治疗进展［J］.重庆医学.2011，40(19):1951-1954.

［5］武曦蔼，姚帅，贾冕，等.赵进喜教授从五脏论治小儿多发性抽动症经验［J］.辽宁中医药，2012，15(5):156-157.

［6］赵进喜.温病学与中医现代临床［M］.北京:人民军医出版社，2007:8.