2014年6月天津胆道闭锁“新肝宝贝计划”研讨会会议纪要

詹江华，宋亭亭（天津市儿童医院外科，天津 300074）

2014年6月1日在天津召开胆道闭锁“新肝宝贝计划”研讨会，本次会议正值国际儿童节，有超过100多例胆道闭锁肝移植术后患儿来津参加会议，与参会医生进行互动交流。会议期间来自国内各家医学中心的小儿外科、肝胆外科、移植外科医生对胆道闭锁以及胆道闭锁肝移植的相关难点问题进行深入讨论，下面是这次会议讨论的具体内容纪要。

众所周知，胆道闭锁是新生儿期引起胆汁淤积性肝病的常见原因之一，以肝内、肝外胆管梗阻为特征，Kasai手术（肝门空肠吻合术，葛西手术）术后伴随反复发作性胆管炎和进行性肝纤维化直至肝硬化，导致大多数患儿在1～2岁内死亡。目前在胆道闭锁的诊治过程中还存在诸多问题没有解决。例如如何制订简单可靠的检查方法来早期诊断胆道闭锁？如何进行胆道闭锁疾病的调查，确立其发病情况？如何进行胆道闭锁预后情况分析，解决其自体肝生存率的调查？胆道闭锁术后胆管炎发生引起胆道梗阻是再手术，还是肝移植？以及胆道闭锁手术过程中规范化的建立，术后控制胆管炎的方法及何时进行肝移植最为适合。参会专家就以上问题分别进行深入细致的讨论，达成较多共识。

参加会议的人员有华中科技大学同济医学院附属同济医院小儿外科主任冯杰雄教授；北京儿童医院陈亚军教授；北京301医院肝胆外科卢实春教授、小儿外科李浩宇教授；南京儿童医院唐维兵教授；山西省儿童医院任红霞教授；中国医科大学盛京医院张志波教授；同济医院小儿外科段栩飞教授；浙江省儿童医院黄寿奖教授；广州妇儿医院李乐教授；新疆医科大学第一附属医院小儿外科李万福教授；武汉儿童医院杨继鑫教授；天津第一中心医院移植外科高伟教授、蔡金贞教授；北京武警总医院移植外科李威教授；天津市儿童医院詹江华教授、胡博教授。

1 如何提高胆道闭锁的早期诊断

冯杰雄建议在国内设立胆道闭锁前瞻性多中心临床研究项目，集中调查胆道闭锁发病率、Kasai术后激素的使用等相关问题。项目要具有创新性，可以是病例对照、验证性研究，也可以关注激素的使用标准和使用剂量。这些研究项目均需15家以上单位共同合作，寻找兴趣点并负责收集数据进行多中心科学性研究，希望在场各儿科中心准备标书性质文件。

詹江华胆道闭锁早期筛查方法的建立是解决胆道闭锁早期诊断的唯一可靠出路，目前国外以及中国台湾地区这方面工作进行得比较好，但是在国内还没有开展起来。例如粪便筛查，这是胆道闭锁最简单的筛查方法之一，目前来看，今年在国内只有深圳地区首次将粪便筛查卡片放入新生儿健康手册中，这项工作对于胆道闭锁筛查项目的推广具有深远意义，而且其效果会在不远的将来得以体现出来。胆道闭锁基础知识的宣教工作也很重要，应该准备一些胆道闭锁的相关材料不定期地对消化内科医生以及妇幼保健医生进行宣教工作，让他们认识胆道闭锁，使其能及时转入小儿外科进行治疗，这也是提高早期诊治率的关键所在。

唐维兵关于胆道闭锁发病率的调查问题，由于我国以及地方政府对每年出生人口数相对保密，不对外公开，所以若依靠某一位医生的能力要获取真实的数据比较困难，需要通过地方卫生和计划生育委员会（卫计委）的信息中心拿到信息，或者和产科医院联系获取信息。同时即使从某一个地区获得了信息，对发病率的真实性帮助也不大，因为这是个罕见病，发病率本身很低，患者流动性大，局部通过流行病学调查得到的数据和实际情况相差较远，必须多中心联合，参加的地区越多，获得数据的真实性越高。为提高胆道闭锁的早期诊断和早期治疗，我们可以成立胆道闭锁专家团队，到基层医院儿科和产科医院进行专题宣讲，对父母进行健康教育，提高医务人员和全社会对胆道闭锁的认识。

段栩飞公共卫生部门有出生及死亡婴儿的原始记录，可以从中收集黄疸肝病患儿的资料进行流行病学调查。流行病学调查需要弄清楚哪些患儿是胆道闭锁，哪些患儿是内科性黄疸，混淆其中必定会干扰最终的结果分析。

李万福新疆医科大学第一附属医院小儿外科可以参与胆道闭锁早期诊断标志物的研究，也希望作为一个参照点加入胆道闭锁的早期筛查项目中。

李乐胆道闭锁发病率的调查需要点和面的内容，可以在国内各个地区同步进行调查，然后再进行汇总以得出初步的结果。妇儿医院进行这方面的调查更加有优势，可以了解本地区的人口出生情况，同样可以了解哪些患儿有黄疸，哪些患儿最终确诊为胆道闭锁，这样可以大致了解胆道闭锁的发病情况。

2 胆道闭锁患儿家长心理辅导及手术沟通技巧

黄寿奖胆道闭锁患儿家长对疾病了解不全面，发现疾病后心里十分焦虑；医生对疾病认识不彻底，导致胆道闭锁患儿流失。浙江儿童医院胆道闭锁患儿流失严重，家长心里极度紧张焦虑，需要专业心理人员辅导，以提高胆道闭锁患儿接受治疗的概率。在这里请教各位专家，对于胆道闭锁患儿的家长沟通方面有何宝贵经验？

胡博胆道闭锁患儿家长的心理辅导非常重要，应先期给患儿家长讲解疾病的基本知识，然后介绍Kasai手术的基本原理和将来可能出现的问题，尽可能减轻胆道闭锁患儿家属的焦虑心理；理智选择探查手术，或接受Kasai手术；一方面通过讲解使家长理解这个手术过程，也为将来如果发生并发症做好铺垫，不会引起大的医疗纠纷。而且良好的医患沟通使得患儿家长相信医生，可以给患儿带来生存的希望，接受手术是其唯一选择，相反会造成胆道闭锁患儿的大量流失。

陈亚军外科医生首先是一名心理医生，要懂得家长的心理，懂得如何运用现有的医疗条件去说服家长接受手术，另外随访成功病例可以鼓励初次就诊的患儿家属选择Kasai手术，并相信自己的孩子也会和那些治疗效果好的孩子一样得到良好效果。

蔡金贞胆道闭锁患儿家属反映Kasai手术是一笔不小的费用，且术后胆管炎治疗费用也相当昂贵。来院接受肝移植手术的患儿家长反映Kasai手术前期、围手术期以及术后接受胆管炎治疗的费用共接近10万，这笔费用是否也是阻碍患儿家长选择Kasai手术的障碍之一？作为肝移植医生当然希望患儿家长能够将这笔钱节省下来为肝移植手术做准备，但是如何平衡这个关系也是我们小儿外科医生和肝移植医生一起需要探讨的话题之一；如何利用有限的资源更好地为患儿服务是我们的共同责任。但就目前亲属活体肝移植的情况来看，如果手术顺利，围手术期费用为6万～8万元，如果家庭经济确实困难，华夏器官移植救助基金会可以资助8万元用于亲属活体肝移植围手术期费用，术后服用的免疫抑制剂目前多数地区的新农村合作医疗（新农合）可以报销，估计费用每月在80～100元左右；因此，一般家庭可以承受这样的支出来维持肝移植术后患儿的恢复。

任红霞在手术沟通方面，需要综合考虑患儿家属经济能力、知识背景、个人情感需求及医学发展等各方面问题，而不应强求，通过良好的医患沟通避免将来发生医疗纠纷。华夏器官移植救助基金会支撑胆道闭锁肝移植项目是一件非常好的事情，可挽救胆道闭锁患儿的生命，同时为我们小儿外科医生起到保驾护航的作用。

唐维兵胆道闭锁是小儿重大疾病，由于其治疗的复杂性和效果的不确定性，对家长构成严重的生活质量影响和心理创伤。所以需要对胆道闭锁患儿家长进行心理学调查，以便发现问题，利用目前的医疗进展，对患儿家长进行心理疏导，提高患儿救治率和救治成功率，让患儿家长和医生共同面对挑战，提高患儿及其家长的救治信心和生活质量。

詹江华心理疏导是胆道闭锁治疗过程中比较重要的环节，中国台湾地区有“小黄瓜”项目，其目的是招募年龄大的胆道闭锁患儿来照顾年龄小的患儿，可以使家长增加信心，而且也可以学习到许多经验，同时也了解到自己孩子将来可能发生的胆道闭锁相关问题，做好心理准备。胆道闭锁的Kasai手术是做，还是不做，医生是绝对决定因素，应多方面考虑，不应为了做Kasai手术而做Kasai手术。毕竟这是一个大手术，其术后会有许多问题，应多站在家长的角度上分析考虑问题；哪种选择对于患儿以及患儿家庭更好些，更符合现在的社会环境、家庭环境和患儿本身情况，只有这样才可以得到家长的信任，成为家长得以托付患儿生命的医生，也为避免医疗纠纷的发生打下良好基础。

3 多中心共同建立胆道闭锁Kasai手术标准

陈亚军对于胆道闭锁而言，目前有许多问题没有得到解决，因此最近几年大家的关注点和热度越来越高。关于胆道闭锁的科研设计，需要解决的问题有以下几方面内容：面临多中心合作，各项标准不统一，如手术解剖部位、切肝程度，又如激素用量、胆肠吻合术中肠袢预留的长短。这些都是胆道闭锁Kasai手术中影响自体肝生存率非常关键的问题，需要大家齐心协力共同制订标准。另外，各中心手术例数参差不齐，如首都儿科研究所、北京儿童医院，每年约100例，且其中包括胆道探查，未行Kasai手术。如果在场的多家医学中心合作，每年统计的病例数应在300例以上，应该会有非常好的反映我国现状的临床病例报告。

从天津第一中心医院胆道闭锁肝移植患儿术中可见Kasai手术水平不一，有的没有解剖肝门纤维斑块，有的Ⅰ型囊肿型胆道闭锁未进行肝门探查手术，更有甚者，肠袢胆支做好，胆肠未吻合。因此，目前胆道闭锁Kasai手术标准统一问题亟待解决，肝门解剖不足非常普遍，统一胆道闭锁手术标准很重要。

詹江华手术技巧问题主要是解剖位置没有到位，各家的解剖标准不一，大家都在谈做Kasai手术，而多数忽视了手术的效果；为什么如此多的患儿在Kasai术后早期就被迫选择肝移植手术？最近我们统计了近2年内胆道闭锁肝移植手术的情况发现，有80%的患儿在Kasai术后1年内完成肝移植手术；这一定与Kasai手术的标准有关，如果选择的病例合适，其术后有胆汁流出，Roux-en-Y肠袢足够抵抗反流性胆管炎，一定会提高自体肝生存时间。最近一篇文献证实，在门静脉左支旁下伴有大胆管走形，再有门静脉左支在肝门部走形相对较长，解剖过程中更容易获得Ⅰ～Ⅳ段内的胆汁；因此建议各位专家将来在进行Kasai手术时，尽可能向左侧多做解剖，这样可能获取胆汁的机会更大一些。

冯杰雄同意大家的观点，统一Kasai手术的标准非常必要。建议可以在主要单位制作成Kasai手术标准手术录像；或者是主办学习班时候，现场演示手术，也可以通过手术视频的方式，如录制视频进行培训，在詹江华主任的胆道闭锁和肝移植学习班上进行播放，进行类似于手术PK形式的活动等。

4 胆道闭锁术后胆管炎的防治及其与肠袢胆支的关系

冯杰雄胆道闭锁患儿无Kasai手术就无胆管炎的发生，有Kasai手术才有胆管炎，该问题陈亚军主任是否已经有答案？大家将关注点放在胆道闭锁反流性胆管炎上，因此肠袢长度的留取意义重大。肠袢预留60 cm，可以减少胆管炎的发生。目前，国内各家医院报告的留取肠袢长度不一，有60～70 cm的，也有15～20 cm的；建议借助各中心目前的手术方式，可以总结并回顾性分析该问题，提出究竟哪种术式更适合目前的国内情况。

陈亚军胆肠吻合与术后胆管炎发生也有一定关系，如果肠袢留得过短，没有达到防止反流的目的。再有手术解剖方法、吻合方法、胆汁流量都对术后发生胆管炎有一定影响；肠袢留得略长一些，对后续肝移植有利。胆道细菌停滞，抗菌药物使用需要注意Kasai术后的生活质量问题。先天性胆管扩张症（CBD）胆肠吻合术后胆汁流充足，可以冲刷细菌，也就没有胆管炎发病的报告。

唐维兵胆道闭锁胆管炎是胆道闭锁最常见且影响手术效果的重要并发症，我们现在已经很重视这个问题，临床上也想了很多办法来预防和治疗这个问题，但效果不明显，各家报道和体会也不一样，成立协作组后，可以分成采取若干个不同治疗方案的分中心，分别进行研究和观察，探讨出胆管炎可能的发生原因和相对较好的预防治疗方案，改善预后。

卢实春充足的胆汁流量是避免胆管炎发生的可靠保证，胆道洗净可以减少细菌定植，避免术后胆管炎的发生。成人胆肠吻合术尽量避免胆支肠袢留取过短，否则术后反流性胆管炎会无法避免。

5 胆道闭锁患儿Kasai术后用药问题

冯杰雄胆道闭锁术后激素的使用目前争议较大，没有统一的观点。如何使用，多少剂量合适？什么是大剂量激素？什么是小剂量激素？没有一个统一的观点，希望进行多中心调查，了解激素的使用情况以及效果评估。激素可使患儿发生气管炎等移植肺部感染，小儿抵抗力下降，应用激素需要考虑这些因素。Kasai术后临床药物使用可以从以下几方面进行考虑：① 肝穿刺活检进行肝组织病理学研究，以此可以研究肝脏病变进展程度；② 找到肝胆特异性标志物，精确指导用药；③ 术后用药是Kasai术后管理上非常重要的环节，其目的是提高自体肝生存时间，避免肝移植。

詹江华熊去氧胆酸的使用目前也比较盲目，在访单上明确规定有胆道梗阻者禁止使用熊去氧胆酸，因为其可以加重肝脏损害的程度。那么我们在Kasai手术后患者统一使用该药，如何可以证明其疗效？还有一部分患者Kasai术后胆汁引流不佳时，使用该药是否会雪上加霜？因此，如果Kasai术后出现或可疑出现胆管梗阻时，是否可以建议暂时停用熊去氧胆酸？

张志波肝门部解剖问题值得注意，需要有统一的标准指导我们的临床工作，如何解剖？解剖到那个范围最好？切到那个深度最适合胆汁的流出？术中超声检查是否可以解决这一问题？同样，术后的药物使用也需要统一的标准指导用药，需要病理学研究作为循证医学证据，可以了解肝脏纤维化程度，根据纤维化程度以及肝脏内胆管的梗阻情况来选择Kasai术后用药，这样可以更好地延缓肝脏纤维化进展，提高自体肝生存时间。

6 胆道闭锁术后随访即数据库的建立

陈亚军随访问题值得关注，大家都在拼命做手术，但是如何评价手术效果？效果是考核手术成败的唯一标准，希望予以重视。术后管理、随访是非常重要的内容，这些事情一旦展开，就不能松懈，持续坚持，才能完成。

唐维兵成立多中心协作组，按照统一的手术方法和术后处理，对胆道闭锁预后情况进行分析，解决其生存率的调查问题，同时对现有的诊断治疗方法进行改进，其目的是提高胆道闭锁自体肝的生存率。

张志波数据库的建立应统一录入，规范随访；强制性登记，确保所录数据准确。做事情贵在坚持，否则，任何事情都成泡影。

任红霞随访与疗效评估是手术最重要的一个方面，需要有这样的数据库来统一管理，这样可以总结出我们的临床治疗情况。数据库一旦确立，必须坚持下去，才有希望完成。

冯杰雄数据库的建立是一个很好的倡议，如何评价手术效果，这是最有力的证据。如果建立起来希望大家维护好这个数据库，将临床资料尽可能准确无误上报，这样的结果才能更好地反映我国胆道闭锁的治疗现状。

7 胆道闭锁接受肝移植指征选择

冯杰雄今天参会的有小儿外科医生、成人肝胆外科医生、移植外科医生，大家共同的一个目的就是如何改善胆道闭锁患儿的生存状况，在此我提出以下问题供大家讨论。

① 患儿13岁，Ⅰ型胆道闭锁，Kasai术后，胆红素一直20多个单位，频繁胆管炎，CT示肝脏多发小囊肿，胆肠吻合胆支足够长。是否需要行肝移植？

② 儿童终末期肝病评分系统（PELD）中主要的指标如体重指数等，是否小于6 kg移植效果不理想，大于6 kg预后较好？是否需要制订新的关于胆道闭锁肝移植评分标准？

③ Kasai术后7个月，暴发性肝衰竭，需要进行肝移植，移植后血管栓塞，最终死亡。PELD评分标准，这个标准是否可以作为胆道闭锁肝移植的标准？

杨继鑫补充一个问题，肝功能检查中胆红素、酶学等反映机体肝脏的基本功能情况，对于胆道闭锁患儿来讲，目前有无确定界限或标准来判定胆道闭锁患儿是否需要开始进行肝移植术前准备？

蔡金贞胆道闭锁患儿当肝功能处于失代偿阶段，出现生长发育迟缓、消化道出血、腹腔积液、肝性脑病等表现，则需要考虑肝移植。反复发作的难治性胆管炎也可以选择肝移植。肝移植手术时机的选择是影响肝移植预后的关键因素。许多患儿因为病情的突然加重而失去了手术的机会。

高伟PELD可用于移植前儿童状况的评价，可预测在等待移植期间的患儿病死率，但PELD评分系统不能作为肝移植的唯一标准。有的患儿虽然评分低，但是其门脉高压严重，伴有消化道出血，仍然要考虑行肝移植。胆道闭锁患儿肝移植的指征包括：① 肝功能失代偿；② 出现因肝硬化引起的并发症，如腹腔积液、肝性脑病、食管胃底静脉曲张消化道出血、肝肺综合征等；③ 生长发育停滞；④ Kasai术后反复发作难以治愈的胆管炎。另外，低体重不构成肝移植的禁忌，只是体重大于5 kg时手术风险相对较小。

李威PELD评分大于20分行肝移植，大于40分不建议行肝移植，总体状况不允许。有文献指出大于5 kg存活率为75%，小于5 kg存活差。体重及血管直径对肝移植后影响也较大。肝动脉、静脉、门脉系统直径以及血管状况值得考虑。胆道闭锁患儿肝重量匹配问题与术后腹压密切相关。Kasai术后肝移植与直接肝移植可以进行对照比较生活质量等有无差异。同样也可以与正常儿童生长发育情况进行比较，以及在将来的社会生活方面等是否存在较大差异。移植等待期间，激素使用、熊去氧胆酸的应用问题，目前也是非常关注的话题之一。

卢实春胆肠吻合术后反流性胆管炎在成人外科中比较常见。对于小儿，胆管炎发生可能与以下因素有关：① 胆管囊性扩张，与胆道发育畸形有关，细菌进入，胆汁流不足，胆道系统细菌较难净化；② 炎症发生后，激素的应用可以导致重复发生胆管炎症，但可以减少肝脏纤维化的发生；③ Ⅲ型胆道闭锁严重，先行Kasai术，后行肝移植是否必要；④ 胆道闭锁患儿的治疗，目前存在较大争议，在肝移植手术技术成熟以后，衡量患儿生活质量的标准不同，胆道闭锁先行Kasai手术还是直接行肝移植，将这个问题提出来讨论意义重大；⑤ 成人硬化性胆管炎时，即使肝功能好也需要进行肝移植手术。

李浩宇胆道闭锁目前的治疗大家比较公认的是Kasai手术，诚然其效果不佳也得到业内共识，如何评价胆道闭锁是行Kasai手术还是进行肝移植手术是目前争议较大的话题。应该综合分析患儿自身条件、家庭以及社会的情况来做出决定，移植和Kasai手术都是挽救患儿生命的手段，只是临床应用上要有依据，这样才可以说服患者，说服自己。

8 胆道闭锁患儿术后接受肝移植术中所见与Kasai术存在的问题探讨

冯杰雄请肝移植专家讲解一下通过胆道闭锁肝移植发现Kasai手术存在的问题。肝移植时肝门部位纤维斑块问题，胆道和肝脏改变是否与Kasai手术后激素的应用有关？

詹江华同意冯教授的提议，临床上我们也有一些问题需要与肝移植专家进行商讨。例如Kasai术后胆汁流出与否，与肝硬化严重程度不呈正相关：有的患儿术后黄疸消退很快，且一直正常，但是肝脏硬化严重，如何解释？对肝门部解剖范围、肝板切除深度等，是否可以给出具体指导意见？胆支肠袢吻合到肝动脉上是否会影响肝移植疗效？

高伟Kasai术后肝移植问题，主要是解剖及粘连问题，肝门部几乎都有纤维组织斑块形成。我从近年来从事胆道闭锁肝移植的工作中总结出以下几点与小儿外科医生共同探讨：① 胆道闭锁Kasai术后腹腔内只有少数粘连特别严重，无论是开腹还是腹腔镜，都面临这个问题，粘连严重的情况下会延长手术时间；② 肠袢长短的问题，10～50 cm不等，肠袢过短造成肝移植术中必须重做肠袢，这样延长肝移植手术时间；③ 肝门解剖范围及吻合方式问题：肝门部仍有纤维组织增生，吻合口较宽，少有胆肠吻合口狭窄；④ 有的小儿外科医生将肠吻合袢吻合到肝动脉上，是否会影响肝移植时的肝动脉解剖问题，从目前来看，Kasai手术对肝动脉影响不大；⑤ 临床上确实发现这样的问题，患儿Kasai术后黄疸消退效果非常好，但是显示肝功能的酶学指标非常高；有的患儿有肝衰竭的征兆，而且在肝移植时也证实肝脏硬化已经发生，但胆肠吻合口依然可以见到胆汁流出，其原因迄今不明。

本次研讨会期间，与会代表在胆道闭锁Kasai术后激素使用问题、胆道闭锁患儿肝移植指征选择、肝移植以后的生存情况等方面进行深入细致的探讨，争论和统一共存。尤其是肝移植医生和小儿外科医生对于胆道闭锁月龄超过3个月的患儿是先选择行Kasai手术，还是直接行肝移植方面有较多争议；胆道闭锁Kasai术后何时行肝移植手术最适合？如何提高胆道闭锁的总体生存率？如何提高胆道闭锁的自体肝生存率？这些问题还存在较多分歧，与会各位专家希望在即将在天津召开的第三届小儿胆道闭锁与肝移植会议上继续探讨相关问题。