降低普外科留置胃管非计划性拔除的护理持续质量改进

2014-04-02曹梦琳

哈尔滨医药 2014年4期

曹梦琳

(江苏省连云港市东海县人民医院，江苏连云港222300)

胃肠减压是普外科患者腹部疾病的一个重要治疗手段，但在胃肠减压过程中，会有多种原因导致胃管非计划性拔出或意外脱出，可导致患者出现急性胃扩张、吻合口瘘等并发症，影响治疗效果，严重者可威胁患者生命。并且这些胃管的意外脱出，由于疾病治疗的需要，都需要重新给予胃肠减压，增加患者痛苦，也增加了护士的工作量，因此我科自2013年1月专设了(胃)管路护理小组，通过多个有效环节对留置胃管的管理进行质量控制，减少普外科病人意外拔(脱)管的发生。取得了显著效果。

1 临床资料

1.1 数据来源:收集2012年1月至12月放置胃管的患者(45例)和2013年1月至11月放置胃管的患者(45例)，平均年龄为54.5岁，发生UEX(胃管意外拔管，脱管)的情况。

1.2 方法:将实施管道持续质量改进后发生意外拔管的发生情况与实施前进行比较。

1.3 统计方法:采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 结果:2012年1月12日放置胃管45例，非计划性拔(脱)管16例;经运用品冠圈改进护理措施后2013年1月至11月放置胃管45例，非计划性拔(脱)管2例。

2 原因分析

2.1 患者问题

2.1.1 部分患者不能耐受胃肠减压带来的不适，自行拔管。胃管作为一种异物对胃或咽喉部都造成刺激加之疾病的原因使患者恶心呕吐，由于呕吐的连贯动作致胃管脱出。胃管留置对鼻咽、食管、胃是一个很强的刺激过程，引起鼻、咽、喉部黏膜疼痛和不适，因个体差异的不同，对胃管的耐受程度不同。

2.1.2 夜间患者处于深睡眠状态，潜意识将胃管拔出。

2.1.3 部分患者依从性差。

2.1.4 缺乏适当的肢体约束:对烦躁不安、精神或情绪异常者，缺乏必要的约束，尤其是在夜间患者将胃管拔出。

2.2 护士因素

2.2.1 护士对于胃管护理重视程度不够。

2.2.2 值班护士忙于治疗等工作而对于留置胃管患者的观察不到位。

2.2.3 值班护士对于睡眠状态的患者主动巡视不到位。

2.2.4 健康教育不到位:由于普外科急腹症患者情绪急，值班护士往往只注重治疗护理措施的紧急实施，而对留置胃管的目的、重要性，缺乏耐心细致的讲解，致患者及家属对管道的意义认识不足，因而缺乏对自身所置管道的自我保护意识，常因不适自行拔管或自我活动时不慎意外脱管。

2.3 固定方法:胃管传统的固定方法，常采用胶布固定，由于皮肤油脂分泌，及患者汗液、分泌物污染而影响粘性，固定不牢，易致胃管脱出。

3 改进措施

3.1 护士因素

3.1.1 质控小组的建立:陈爱萍等［1］认为管道维系着患者的生命，因此，为减少夜间胃管意外拔出这一突出问题，寻求有效的护理措施，科室成立了品冠圈(即护理质控小组)，将预防胃管意外拔(脱)管作为护理工作重点，纳入质控范围。设立管路质控护理小组:组长由资深主管护师担任，成员由责任护士2名及轮班护士2名组成。针对多个环节实施护理干预。护士全员知识的培训及工作改进，质控小组每天针对留置胃管患者固定情况及胃管通畅进行评价、反馈，小组每周评价结果总结公示，真正做到有效监控。

3.1.2 积极完善各项制度:严格交接班制度，要求每班护士不仅掌握科室留置胃管患者信息，交接班时认真交接患者胃管留置情况及胃管插入长度，为便于查看深度，将胃管置于适当深度后固定，用记号笔在胃管外露根部上划线，使插入深度标识醒目，便于观察，建立胃管意外拔(脱)管上报制度。根据人群分布特征，加强重点患者管理［2］。

3.1.3 插管前准备:插管时应注意胃管插入的长度是否适宜，插入过长胃管在胃内盘曲，过短不能接触胃内液体，均会影响减压效果。使置管时间延长.据临床观察，传统法插入深度为45～55 cm，术后胃肠减压效果不佳，部分患者有腹胀不适感。胃肠减压管插入深度为55～68 cm，能使胃液引流量增多，使导管侧孔完全达到胃内，有利于引流，患者腹胀明显减轻，其效果明显［3］。

3.1.4 加强健康教育:为了保证健康教育的效果，应在插管前、中、后多次宣教。在插胃管前宣教时，详细向患者和家属讲解留置胃管的意义和脱落的危害，胃管固定方法及如何防止胃管拔出。通过健康宣教，引起患者足够的重视，告知患者在翻身、坐起及下床活动时宜缓慢，避免突然变换体位而牵拉胃管，病人咳嗽、打喷嚏时托住胃管，千万不要自行拔管(胃管的治疗作用比打吊针效果还要好，通俗讲:胃管相当于救命管，每班多次宣教)。

3.1.5 加强巡视:特别是在患者易拔管的时间段夜班加强巡视，夜间是胃管脱出的高发时间，若发现不安全因素应及时解决。对意识障碍、麻醉未完全清醒患者，在无专人护理的情况下，进行适当，有效的约束［2］(如约束带.无指手套等的使用)，防止自行拔管。

3.2 患者感受:为减轻胃管对患者鼻咽部刺激，每天采用油膏涂擦鼻腔，降低胃管对鼻黏膜的损伤，加强口腔护理防止口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入［3］。口腔护理2次/d，并根据口腔PH值给予正确的漱口液，保持口腔黏膜完整，增加患者舒适度。每日早晚用生理盐水20 mL冲洗胃管，保持通畅，指导患者翻身活动时以手妥善扶持同定，勿松动胃管固定处，减少牵引所致的咽喉部刺激，医护人员在协助患者翻身拍背咯痰、口腔护理、伤口换药等操作时动作要规范，不可用力过猛。更换负压引流器应1次/d。

3.3 遵医瞩合理使用镇静剂:对于术后留置胃管的躁动患者，遵医嘱静脉使用镇静剂可使患者不适感减轻，避免躁动时自行拔管。

3.4 改变传统固定方法:选择适宜有效的胃管固定方法。新型胶布固定法:将传统的一条3 m透明贴固定胃管，增加成2条，将其剪成宽度为1.5 cm，一条蝶形固定于鼻梁上，一条将胃管固定于耳朵上，夜间加用类似眼睛套样胶布固定(即一根弹力胶布条先固定于鼻翼再挂与两耳上)。

3.5 观察引流物颜色、性质和量及胃肠功能情况，记录24 h引流液总量:观察胃液颜色，一般胃肠手术后24 h内，胃液多呈暗红色，2～3 d后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生［2］。观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12 h即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。胃管通常在术后48～72 h，肠鸣音恢复，肛门通气后及时拔管［4］。

4 实施效果

两组效果比较:2012年1月至12月放置胃管45例，非计划性拔(脱)管16例，其中患者难以耐受自行拔管8例，夜间深睡眠状态，潜意识将胃管拔出2例，自认为排气可以自行拔管4例，活动及固定不牢及病人咳嗽、打喷嚏时意外脱出2例。经运用品冠圈改进护理措施后2013年1月至11月放置胃管45例，非计划性拔(脱)管2例，其中难以耐受自行拔管1例，夜间深睡眠状态潜意识拔管1例。