关于医疗行为中知情权告知方式研究

赵 英

(哈尔滨市第二医院，黑龙江哈尔滨150056)

在中国医院里，医生每天要面对一个病人的许多家属们，不厌其烦的向其介绍病人的诊疗情况，而单独向病人本人告知病情却很少。经多次调查了解到中国人在看医生这件事上，不是病人本人能完全做出决定的，它涉及到一个家庭甚至是多个家庭的经济条件，民族传统，社会生活等多方面的因素，因此结果就是家庭成员都会就是否治疗，哪里治疗，如何治疗给出自己的意见，特别是涉及到诸如手术、介入这种风险性较高，医疗费用较多，预后难以把握的治疗时，病人则完全失去决定的权利，自己的身家性命完全交到亲人的手中。

1 病人执行自主决定权现状

对医院知情同意权行使主体的伦理认知进行了调查，方式是通过对126位医生采用问卷调查方式;对150名患者、148名家属采用问卷形式进行访谈。显示，对结果在法律认知上，仅56.0%的医务人员，20.0%的患者，8.8%的患者家属完全同意知情同意权行使主体是其本人;在伦理认知上，以患者本人为知情同意权的行使主体，86.5%的医务人员，54.0%的患者，45.3%的患者家属认为能尊重患者;55.5%的医务人员，82.7%的患者，48.0%的患者家属认为能对患者有利;84.9%的医务人员，34.7%的患者，14.9%的患者家属认为要贯彻患者的自主选择权。结论在中国传统文化背景下，知情同意权行使主体的法律规定与伦理认知存在巨大差异，这种观点在犹太教国家和受儒家思想影响的亚洲国家中普遍存在［1］，为发生医疗纠纷留下隐患。

2 知情同意权告知主体的法律依据

2.1 上位法与下位法主体归属的矛盾:那么这种以病人家属为知情同意权告知主体是否存在法律上的根据呢?《医疗机构管理条例》第33条规定:“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得病人同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得病人意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得病人意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人的批准后实施。”《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定:“医疗机构应当尊重病人对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向病人作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况的，应当将有关情况通知病人家属。”《执业医师法》第26条规定:“医师应当如实向病人或者其家属介绍病情，但应注意避免对病人产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得病人本人或者其家属同意”。《医疗事故处理条例》第11条规定:“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知病人，及时解答其咨询;但是，应当避免对病人产生不利后果。”《侵权责任法》第55条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向病人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向病人说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向病人说明的，应当向病人的近亲属说明，并取得其书面同意。”

由以上规定可以看出，按照《执业医师法》及《侵权责任法》的规定，告知的对象既可以是病人本人，也可以是病人家属;按照《医疗事故处理条例》的规定，告知的对象应是病人本人;按照《医疗机构管理条例》及《实施细则》的规定，告知的对象包括病人本人及其家属或关系人;按照法律的位阶，新法优于旧法，上位法优于下位法，特别法优于一般法。由于《执业医师法》及《侵权责任法》是由全国人民代表大会常务委员会制定的，其法律效力高于两个条例，而且《侵权责任法》又是最近制定的。因此，在实践中应以《执业医师法》及《侵权责任法》的规定为准，即由告知的对象可以是病人或其家属中的任何一方。但是明显可以看出的是仅仅当特殊情况下不宜或不能向病人本人告知时，才考虑病人亲属。

2.2 执行自主决定权排除的特例:对于目前能够预见到的可不经患者或家属、关系人同意而进行治疗的一些特殊情形进行界定。如对于有生命危险或须立即抢救的急症的治疗;为了社会公共利益的治疗，如防疫接种治疗、对可给社会带来危险的特定传染病、对严重危害公共安全或者他人人身安全的精神病、滥用毒品等的治疗;患者在对其病情及治疗完全知情并知晓其自己决定权利前提下基于对医生的信任而放弃自己决定权的;为保护他人生命而治疗的(如为保护胎儿生命而对母亲进行治疗等);医生有充分理由相信告知病情会对患者有害的。

3 产生知情同意权告知主体变化的原因

知情同意权行使主体在现实社会和知情同意权现行立法之间存在非常大的差异［2］。产生这些现象的原因主要为以下四点，第一，现有的法律、法规在执行的过程中受到我国文化、社会和心理的影响，导致了人们对于知情同意权主体的认识出现偏差。传统文化的影响在知情同意权的主体确定上给人造成了一种知情同意权属于病人家属的错误感觉，而实际上这是对病人知情同意权的严重侵犯。第二，医生延续了为保护病人而对其病情保密的医学传统做法。第三，许多病人虽然具有同意的能力，但是缺乏一定的文化素质和理解能力，不能理解医生所告知信息的含义。第四，向病人告知某些负面的医疗信息不利于病人疾病的康复和治疗，甚至加重病情或者造成不该有的损害。

4 知情同意权告知执行的必要性

若要解决这个问题，我们先要从法律上弄清楚到底知情同意权的主体是谁?有些学者认为，知情同意权的主体是病人本人或者病人家属及代理人，而笔者认为，知情同意权的权利主体应仅为病人本人。知情同意权的权利主体之所以是病人，而不是病人家属，这是由知情同意权的本质决定的。知情同意权是指病人所享有的了解自身疾病病情，治疗方案，医疗行为，医疗措施和医疗风险等信息，并据此作出医疗决定的权利。西方著名学者约翰密尔在《论自由》中写道:“对他本身的身体及精神，其个人乃是主权者”。我们不能把知情同意权淹没在家庭伦理之中，知情同意权是病人自主决定权的核心内容和重要体现。病人知情同意权反映了病人对自己的病情、治疗方案、医疗风险等医疗信息渴望了解的内心需求，体现了病人对相关医疗方案渴望参与决定的心情。因此，知情同意权是病人对自己生命及健康利益的处分，属于人格权，具有专属性，无法让予他人［3］。知情同意权是基于人最基本的尊严和自由而产生的权利，所以这种权利的权利主体只能是拥有生命、健康权的自然人本身即病人本人，病人家属并不能成为他人生命尊严的决定者。病人家属只是在病人不能行使或者被授权时代病人行使知情同意权，不能将病人家属等同于知情同意权的主体。代为行使一般发生在病人为未成年人、精神病人、绝症病人以及病人处于紧急情况时，而在病人有资格有能力实现自己的知情同意权时，只向病人家属履行告知义务，这样的做法不仅严重侵犯了病人的自主决定权，而且医生很可能陷入医疗纠纷和投诉危机的尴尬境地。

近年来，随着国际人权呼声越来越高，我国将自己的决定权作为基本人权来认识的观点逐渐取得支配地位，我国传统的“以医疗为中心”医学模式正在向“以病人为中心”医疗模式转变，保障病人的知情同意权利也是这一医学模式转变中的一项重要变革。医务人员履行知情同意的告知义务时，应在国家法律法规的指导下，根据病人不同的家庭背景，病人及家属对知情同意权行使主体不同的认知程度，掌握好告之对象和限度，以适用当前伦理认知现状，减少医患纠纷，在“有利、尊重、自主”的伦理原则指导下更好的保护病人的知情同意权。

［1］ 曹开宾.医学伦理学教程［M］.上海:上海医科大学出版社，1998.

［2］ 病人的权利课题组.病人的权利研究报告［J］.中国卫生法制，2001，5:21 －22.

［3］ 刘振晓，张盼.论患者同意权行使主体［J］.法制与社会，2008(18):68－78.