小骨窗手术治疗老年高血压脑出血65例临床体会

龙 伟，钟三宝

(湖南省衡阳市中心医院，湖南衡阳421001)

高血压脑出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH)是神经外科常见的急重症，在全球的发生率为每百万人10～40人，男性高于女性，占所有脑卒中患者的20%［1］。HICH在我国也是常见病，有资料显示我国HICH患者占全部脑卒中病人的21% ～48%，死亡率和致残率居各类卒中首位［2］，其中≥60岁老年人脑出血占所有脑出血的40%左右［3］，是脑出血发病的主体。近年来，小骨窗开颅手术治疗老年高血压脑出血被人们广泛关注。本文通过对我院神经外科2008年5月至2013年6月经小骨窗手术治疗的65例老年高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，现汇报如下。

1 一般资料

本组65例，男41例，女24例，年龄60～85岁，平均68.5岁;既往均有高血压病史，均经头颅CT确诊。入院时血压收缩压160～230 mm Hg，舒张压90～120 mm Hg。纳入标准:①有高血压病史或发病时血压升高，并排除其他原因的自发性脑出血;②头颅CT示皮质下、基底节区或丘脑血肿;③血肿量均大于30 mL;④术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥6分，无脑疝表现与体征，生命体征平稳;⑤不伴有其他重要器官的功能不全。手术距离发病时间4～30 h，平均 6.2 h。

2 方法

2.1 影像学检查:65例患者均急诊行头颅CT检查明确诊断，其中皮质下出血17例，基底节区出血32例，丘脑出血16例。血肿量按多田公式计算，出血量31～60 mL者37例，61 mL以上者28例。

2.2 治疗方法:65例患者均在全身麻醉下接受同一组医师小骨窗手术治疗，按照头颅CT进行血肿定位，避开重要功能区及重要的大血管，在离血肿最近处采用直切口小骨窗(直径≤3 cm)开颅血肿清除术，术后置管外引流。

2.3 术后管理:术后仍昏迷超过24 h者行气管切开术;利尿、脱水剂等药物降颅压;术后预防性使用抗生素;置入鼻饲管行肠内营养支持;连续监测并控制血糖、电解质水平和血气指标等;必要时给予脑室或血肿腔内注射尿激酶，小剂量使用激素以及对症治疗。

3 疗效评定

采用日常生活能力(ADL)疗效评定［4］:对患者进行随访，在手术后3个月进行ADL效果评定。Ⅰ级患者能进行正常生活;Ⅱ级患者正常生活能力基本恢复，或生活能够自理;Ⅲ级家庭生活不能自理，需要人帮助，拄拐可行走;Ⅳ级意识恢复，但不能行走，卧床;Ⅴ级植物状态生存。

4 结果

65例患者，Ⅰ级12例，Ⅱ级14例，Ⅲ级21例，Ⅳ级8例，Ⅳ级5例，5例死亡。恢复良好率为72.3%(47/65)。

5 讨论

高血压脑出血(HICH)系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，故又称高血压性脑出血［5］。HICH发病率随着年龄的增高而不断升高，年龄多在50～70岁，与多种因素有关。精神压力、饮食(如高盐)、高血糖、年龄、吸烟等是其诱因。

HICH发病的主体是老年人，具有高发病率、高病死率、高致残率等特点，这与老年人的身体特征有关。年龄越大，血管本身的顺应性越差，加之长时间高血压的影响使血管容易破裂;同时，老年人的各个器官功能随着年龄的增大而逐渐退化，平均下降1/2～1/3;多数老年患者有高血压、糖尿病、肾病及隐性冠心病等慢性疾病，某些器官已处于临界状态，极易诱发多脏器功能衰竭;另外，老年人免疫力低下，一旦发病，需要更长的时间治疗，长期卧床、意识不清或长期导尿，容易导致呼吸道、泌尿道等感染，特别是呼吸道感染，也是多脏器功能衰竭的重要原因，使治疗变得更为困难［6］。

HICH手术治疗的最主要目的是解除出血对脑组织的压迫、缓解颅内压，同时尽可能的拯救“缺血半暗带”。手术时间分为超早期(6 h以内)，早期(发病后24～48 h)，延期手术(72 h以后)［7］。对于HICH的手术时机，目前多数学者主张应在严格把握手术指证的情况下尽早手术，即超早期手术治疗［8］，可以避免颅内血肿在发病6～7 h后开始出现的继发性脑水肿造成血肿周围脑组织出现不可逆损害，有效保护残存神经功能，能极大程度地降低致残率、致死率，提高生存率。由于老年高血压患者多伴有心、肺、肝、肾等重要脏器功能减退，对于创伤较大、手术时间长、脑水肿反应重的大骨瓣开颅手术耐受能力差。所以应尽量运用创伤小、手术时间短、血肿清除率高、脑水肿反应轻、术后恢复快的手术方式。小骨窗开颅术操作简便，大大缩小开颅范围，减少无效脑暴露和脑牵拉，避开脑组织的重要功能区与大血管，缩短了手术时间，术后康复快，感染概率低。

笔者认为，治疗过程中注意每个微小的细节可以减少并发症，降低致残、致死率。术前充分准备、术中谨慎操作、术后综合治疗均为患者康复提供了保障。术前综合评估患者情况，要严密监控患者的意识状态，根据患者病情决定手术方案。对于血肿量大，尤其是已经发生脑疝者，因术中、术后脑水肿严重，不宜过分强调小骨窗手术，仍需大骨瓣开颅手术，必要时去骨瓣减压。仔细询问病史，备好血，与麻醉医师多沟通。术中尽量通过自然缝隙进入血肿腔，术野保留清晰，避免再次脑损伤，有效降低脑部血管的损伤。进入血肿腔后，吸引器活动范围、吸力切忌过大，也不应一次清除，一般以血肿的50%～60%为宜，以免过多清除血肿而出现出血部位压力骤减，诱发再次出血。如血肿较硬，不可强行牵拉，以免造成再出血。不可超出血肿界限，以免造成脑组织损伤。对创腔内小渗血，用棉片轻压或用吸收性明胶海绵贴附后再加压数分钟即可止血。清除血肿后为防止血肿复发，在术后残腔内放置引流管一根，以便腔内残留血肿的引流、术后血肿复发时的补救及注射溶栓药物等。术后控制收缩压≤160 mm Hg;静脉使用降压药时，速度要缓慢，尽可能使平均动脉压低于130 mm Hg，脑灌注压一般要大于70 mm Hg，舒张压低90 mm Hg［9］。可采用全身半导体降温毯加冬眠肌松合剂，10 h内将体温降至亚低温水平(肛温33～35℃)，并维持3～5 d［6］。对于估计昏迷时间 ＞1周的患者，应及时行气管切开以保持呼吸道通畅，并加强基础护理，振动排痰，辅以雾化吸入以及根据病情应用抗生素等，可有效降低术后肺部感染发生率。常用1万～2万U/d的尿激酶溶于5 mL生理盐水中，经引流管注入血肿腔，闭管4 h，然后开放引流，可有效地减轻脑血管痉挛、蛛网膜下腔粘连、继发性脑积水等并发症。

总之，老年高血压脑出血患者死亡率高，预后不佳，但通过术前病史采集准确详尽、手术中动作轻柔、术后观察及时到位，个体化药物治疗可以将并发症进一步降低，提高治愈率。

［1］ Martini SR，Flaherty ML，Brown WM，et al.Risk factors for intracerebral hemorr－hage differ according to hemorrhage location［J］.Neurology，2012，79(23):2275 －2282.

［2］ 赵继宗，周定标，周良辅，等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究［J］.中华医学杂志，2005，85(32):2238－2242.

［3］ 洪映标，黄正华，罗武峰，等.高龄脑出血并脑疝微创手术治疗探讨［J］.中华全科医学，2010，8(7):863 －864.

［4］ 唐桂益，石家庆，吴国财.微创清除术在救治高血压脑出血中的应用［J］.右江医学，2009，37(2):196 －197.

［5］ 王维治，罗祖明.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:142－148.

［6］ 王宏国，蔡强，杜浩.小骨窗开颅术治疗老年高血压脑出血的临床分析［J］.中国临床神经外科杂志，2011，16(5):298－300.

［7］ Thiex R，Tsirka SE.Brain edema after intracerebral hemorrhage:mechanisms，trea － treatment options，management strategies，and operative indications［J］.Neuosurg Focus，2007，22(5):1 －7.

［8］ 王振宇，黄光富，李志立，等.经侧裂入路显微手术治疗基底节区出血48例临床效果观察［J］.实用医院临床杂志，2011，8(6):136－138.

［9］ 龙鸿川，吴云，陈隆益.小骨窗经侧裂显微手术治疗老年高血压基底节区血肿36例疗效观察［J］.实用医院临床杂志，2012，9(6):166 －168.

［10］ 顾峰，罗建军，王家威.小骨瓣外侧裂入路显微手术治疗高血压脑出血［J］.中外医疗，2013，24:89 －90.