创伤后多器官功能障碍综合征预后因素研究进展

邵志江

(天津市第五中心医院，天津300450)

多器官功能障碍综合征(MODS)，是指疾病过程中，序贯地并发两个以上远离病变部位的器官功能不全或衰竭，其病理生理基础是多种炎症细胞及炎症介质参与的炎症反应。是国内外危重病学研究的热点，推动了危重病学的发展。随着现代社会经济与科学技术的快速发展，由于高技术局部战争交通事故工程建设和自然灾害等引发的创伤不仅数量上逐年增多，而且疾病的性质更加严重，由严重创伤引发MODS的病死率依然很高。严重创伤及并发的多器官功能障碍无疑成为常见而重要的临床危重疾病，是临床危重患者的重要死因之一。因此，有效防治MODS是提高严重创伤救治水平的重要手段［1］。

1 创伤后MODS的发病机制

严重创伤早期由于组织损伤、缺氧、低血容量等因素激活机体的免疫系统引起全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，后期因感染、缺血再灌注、手术等因素炎症细胞释放大量促炎介质，互相作用，产生了炎症的“瀑布效应”［2］。这种炎症反应在早期有益于患者的恢复，但是如果炎症反应过于激烈或者持续发生，可引起机体出现失控的、自我持续放大的、恶性的全身性炎症反应，从而诱发MODS。

创伤诱发MODS的机制:①直接损伤局部器官、组织、细胞的结构和功能，即机体遭受到第一次打击;②造成器官、组织缺血和再灌注损伤并激活机体免疫系统，引起全身炎症反应呈“瀑布样效应”而失控，破坏了机体局部屏障和全身的防御系统，肠道细菌和(或)毒素产生移位，导致感染或脓毒症，使机体受到第二次甚至第三次打击。同时免疫－炎症反应是创伤的直接后果。广泛的不可控制的免疫炎症反应在重要生命器官功能衰竭的发生中具有关键作用。

创伤早期多形核白细胞、内皮细胞、巨噬细胞和淋巴细胞活化后可分泌多种介质，包括细胞因子和其他活性物质，如NO、血小板活化因子、生长因子等，引发一系列反应以适应创伤。晚期由于感染、缺血再灌注、手术麻醉创伤等因素致使炎症介质释放持续增多，产生交互作用，引起全身炎症反应呈“瀑布样效应”而失控。随着病情进展，Th1/Th2失衡、单核细胞和淋巴细胞辅因子表达下调、淋巴细胞凋亡增加等导致机体产生免疫抑制。因此，如何有效打断机体的炎症“瀑布效应”或者免疫抑制状态是治疗严重创伤并发MODS的关键所在。只有从整体上调控炎症反应、恢复免疫系统稳态，才能真正降低MODS的病死率。

2 创伤的预后因素

MODS一旦发生，其死亡率可高达50%。临床各种研究指标和分子医学领域的蓬勃发展使许多学者致力于早期发现病人出现伤后并发MODS的临界状态，并以此调整治疗计划以尽可能地防止严重后果的发生。

2.1 炎性介质指标:常见的用于判别病人可能发生MODS并发症的血清标志物分为细胞因子标志物和细胞活性标志物。目前比较明确有效的标志物只有两种:IL－6(白细胞介素－6)和 HLA－DR(人白细胞－DR抗原)Ⅱ类分子。通过这两种标志物能够较精确地预测创伤病人的预后。苟仲勇等［3］的研究结果表明，严重创伤并发MODS后IL－6明显升高，且死亡组IL－6浓度明显高于存活组;尽管经HVHF(高容量血液滤过)治疗后两组IL－6均明显下降，但死亡组IL－6仍明显高于存活组。因此，IL－6可在一定程度上反映MODS的严重程度，可作为判断严重创伤导致MODS预后的参考指标。国外的研究表明IL－6是机体炎症反应和免疫调节过程中的重要炎性细胞因子，主要参与调解胸腺、骨髓、炎性免疫细胞的活化、增值及分化，它在一定程度上可反映严重创伤并发MODS病情的进展［4］。HLA－DR域类分子主要通过介导抗原引起的细胞免疫，有作者报道其敏感性和特异性都较好。殷晓娟［16］等研究表明PCT(前降钙素原)是多发伤患者脓毒血症的早期检测指标。诊断术后脓毒血症有很高的敏感性81% 和特异性74%。IL－6的变化趋势与PCT近似，诊断多发伤脓毒血症有很好的敏感性90%，但是特异性较差57%。与SIRS结合分析其诊断价值可达到100%和77%，然而IL－6还不能作为常规诊断指标。这些结果也与 Harbarth等的研究一致［17］。王曦［18］的研究证明血清降钙素原对因严重外伤所致多器官功能障碍，以及重症监护室中病情进展到多器官功能障碍的早期诊断有重要的应用价值。并且在发生多器官功能障碍综合征病人入院后24 h内便可以测定血液中PCT，可作为高危疑似病人早期预测MODS的独立指标，指导临床治疗。

2.2 临床指标:在临床工作中根据患者的部分主要症状、体征和生理参数等加权或赋值，从而量化评价危重病患者的病情，以提高危重患者病情评估和预后预测的准确性。对于严重创伤患者，临床上应用多种评分系统对其病情进行评估，如AIS－ISS、急性生理及慢性健康评分等，各有优缺点。严重创伤患者早期多死于创伤本身及创伤引起的大出血等，而晚期则多死于感染等并发症［8］，其中MODS是主要死亡原因之一。现代医学普遍认为，SIRS是MODS发生的基础，甚至认为其是MODS发生、发展的必然阶段和基石，降低早期严重创伤患者的全身炎症反应程度是阻止SIRS向MODS转化的关键［9］。故采取针对性的治疗措施有助于减少MODS的发生，提高严重创伤患者的抢救治疗成功率。

众所周知在严重创伤后ISS(损伤严重度评分法)是预测MODS发生的有效方法。张可祥等［10］的研究发现多发伤患者中，ISS＞25分(58/158例)的多发伤患者发生MODS(19例，32.8%)，同时病死率为(51.7%)。认为 ISS评分增高是多发伤后MODS发生的危险因素。徐建国等［11］选取275例严重创伤患者探讨严重创伤患者改良的SIRS评分(R－SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)发生率的相关性。结果提示R－SIRS评分与MODS评分及MODS发生率具有明显的相关性，尤以入院1周内平均 R－SIRS评分更为明显。得出全身失控性炎症免疫反应是导致MODS的重要原因之一，R－SIRS评分有助于预测MODS的发生率。而德国学者［12］研究在德国穆尔瑙创伤中心总2000～2005收治的1435名多发伤患者，80%由机动车造成，其中88人为严重损伤，ISS分级≥50分。得出结论，病死率为36%，多器官衰竭发生率为28%。认为虽然ISS评分是已经建立的判定创伤患者严重程度和预后的工具，但大多数医生只重视治疗效果是否成功，而不注重严重创伤后病人的机体功能以及伤后遗留的心理疾病和社会问题。故认为临床治疗结果的预期也不能完全按照这项分值推断。

总之，创伤后多器官功能障碍是一个复杂的临床问题，病死率高，经济花费高、占用临床多，涉及多个环节及受多因素的影响，尽管已经做了很多的努力，但目前临床治疗结果在各个不同医疗单位之间还存在很大差别，因此积极治疗原发性损伤、支持保护重要脏器功能、早期评估影响预后的各种危险因素是降低创伤后MODS发生率和病死率的重要措施，建立标准化创伤急救模式是现代创伤急救的发展方向。

［1］ Friedrich － Rust M，Ong M F，Martens S，et al.Performance of transient elastography for the staging of liver fibrosis:a meta－ analysis［J］.Gastroenterology，2008，134(4):960 －974.

［2］ Neunaher C，Zeckey C，Andruszkow H，etal.Immunomodulation in polytrauma and polymicrobial sepsis－ where do we stand［J］.Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov，2011，5(1):17 －25.

［3］ 苟仲勇，汤锋，任婷婷等.高容量血液滤过在严重创伤并发多器官功能障碍综合征中的应用［J］.中国危重病急救医学，2011，23(2):110 －111.

［4］ Cuschieri J，Bulger E，Schaeffer V，et al.Early elevation in random plasma IL －6 after severe injury is associated with development of organ failure［J］.Shock，2010，34(4):346 －351.

［5］ 殷晓娟，李大鹏，尹其翔等.血清PCT IL－6水平及SIRS对严重多发伤脓毒血症早期诊断临床研究［J］.临床急诊杂志，2011，12(3):186 －188.

［6］ HARBARTH S，HOLECKOVA K，FORIDEVAUX C，et al.Diagnostic value of procalcitonin，interleukin －6，and interleukin －8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，164{3}:396 －402.

［7］ 王曦，陈维贤，陈道荣.血清PCT对MODS早期诊断价值的meta分析［J］.国际检验学杂志，2013，34(11):1362 －1364.

［8］ 张茂.严重创伤后脏器功能不全的防治［J］.中华急诊医学杂志，2007，16(4):447 －448.

［9］Deitch E A，Xu D，Kaise V L.Role of the gut in the development of injury and shock SIRS andMODS:the gut－ lymph hypothesis，a review［J］.Front Biosci，2006，11:520 －528.

［10］ 张可祥，潘鹏飞.多发伤并发多器官功能障碍综合征的临床分析［J］.中国综合临床，2012，28(10):1079 －1081.

［11］ 徐建国，潘娅静，赵洁.严重创伤患者改良 SIRS评分与MODS的相关性分析［J］.浙江医学，2012，34，(19):1584 －1588.

［12］ Von Rüden C，Woltmann A，Röse M，Wurm S，Rüger M，Hierholzer C，Bühren V.Outcome after severe multiple trauma:a retrospective analysis.J Trauma Manag Outcomes.2013，15，7(1):1－9.