急性海洛因合并马来酸咪达唑仑中毒1例

赵丽兵

急性海洛因合并马来酸咪达唑仑(商品名:力月西，江苏恩本药业)中毒病情凶险，如不及时治疗，随时会危及生命。临床表现为昏迷，呼吸抑制、皮肤紫绀、针尖样瞳孔，可导致患者呼吸、心跳停止而死亡，本文将我院急诊科2012年成功抢救的1例急性海洛因合并力月西中毒，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，38岁，有明确海洛因依赖史10余年，力月西依赖史半年余，发病前曾在自愿戒毒所行美沙酮口服液替代递减治疗+中成药(济泰片)脱毒治疗15 d。出所后因心瘾发作，静脉注射海洛因+力月西后即出现意识丧失、呼之不应、颜面部紫绀，家属随即送来我院急诊抢救。患者临床主要表现为意识丧失、呼之不应、颜面部紫绀、双侧瞳孔呈针尖样、皮肤湿冷、血压下降、呼吸减慢等症状。

1.2 诊断依据 (1)有明确吸毒史，双上肢静脉及双下肢股静脉可见沿静脉走行的针眼。(2)被家属发现昏倒后，下肢股静脉处可见注射针筒未拔出，并见力月西注射液空瓶。(3)患者昏迷、呼之不应、颜面部紫绀、双侧瞳孔呈针尖样、皮肤湿冷、血压下降、呼吸减慢。(4)尿液检测:吗啡检测试剂(胶体金法)检查(+)——艾康生物技术(杭州)有限公司提供。

1.3 方法 (1)心电监护、吸氧、保持呼吸道通畅。(2)立即予盐酸纳洛酮注射液0.8 mg+氟马西尼注射液1 mg静脉滴注及地塞米松注射液10 mg静脉滴注，继以10%葡萄糖500 ml加入盐酸纳洛酮注射液1.6 mg静脉滴注，同时予0.9%氯化钠注射液250 ml加入尼可刹米注射液0.75 g静脉滴注，并监测生命体征变化，约15 min后患者意识渐恢复，呼吸改善，面色渐恢复正常，继续予上述液体静脉滴注，约30 min后患者出现烦躁不安、全身蚁样感、流泪、流涕等症状，考虑为使用纳洛酮后出现催瘾反应，予停用纳洛酮组液体静滴，并予0.9%氯化钠注射液250 ml加入盐酸曲马多注射液200 mg静脉滴注，患者上述戒断症状渐控制。

1.4 结果 患者在用药15 min后恢复意识，用药25 min后肌肉张力恢复，在用药后45 min后出现催瘾症状，后改用曲马多静脉滴注，戒断症状渐控制，生命体征平稳，经留院观察1 d后出院。

2 讨论

海洛因属阿片类物质，长期使用可产生成瘾和耐受。海洛因化学名二乙酰吗啡，镇痛作用是吗啡的4～8倍，而成瘾性和毒性也5～10倍于吗啡，可经多种途径(吸入、肌内注射、静脉注射、口服)进入人体，然后很快被分解为乙酰吗啡，与阿片受体结合而产生强大的欣快感和依赖性。对大脑皮质有抑制作用，对丘脑中枢有强大的选择性抑制作用。急性中毒时，主要抑制脑干的呼吸中枢，表现为昏迷、呼吸抑制、瞳孔缩小、发绀、血压降低、休克、肺水肿。呼吸衰竭是致死的主要原因［1］。力月西(咪达唑仑)注射液是最具代表性的咪唑苯并二氮 药物，并具有快速起效和作用时间短的特点，可产生催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥的药理作用，咪达唑仑会加强其他中枢神经系统药物的包括呼吸抑制在内的中枢镇静作用，与阿片类药物同用，发生呼吸抑制的危险特别高。长期静脉注射咪达唑仑，突然撤药可引起戒断综合征，如食欲减退、精神不振等。推荐逐渐减量使用［2］。

纳洛酮的化学结构与吗啡极为相似，是阿片受体拮抗剂，与阿片受体亲和力大于吗啡和和内啡肽而无吗啡样作用，静脉注射后能迅速进入脑内，与海洛因竞争阿片受体，迅速逆转阿片样物质的作用，从而逆转海洛因对呼吸系统的抑制。对吗啡中毒者，小剂量(0．4～0．8 mg)肌注或静注能迅速翻转吗啡作用，1～2 min清除呼吸抑制，增强呼吸频率［3］。氟马西尼，苯二氮类咪唑，是一种苯二氮 类受体拮抗剂，它通过竞争性抑制苯二氮类与其受体反应从而阻断其中枢神经作用。临床用于逆转苯二氮 类药物的中枢镇静作用［4］。

本例患者刚经过戒毒治疗，人体内对海洛因耐受性下降，又合并使用力月西，两者有协同作用，较小剂量就可产生呼吸抑制、昏迷。抢救急性海洛因中毒患者，及早使用纳洛酮为抢救成败的关键措施。早期、迅速、足量应用纳洛酮，迅速解除海洛因对呼吸中枢的抑制作用，可使脑缺氧时间缩短，减轻脑水肿程度及后遗症。对于突发昏迷、呼吸浅慢、瞳孔缩小、口唇紫绀、肢体可见沿静脉走行的针眼的患者，急诊医生应考虑海洛因中毒可能，应进行纳洛酮诊断性治疗，及时明确诊断，应用纳洛酮后1 h后呼吸无明显改善者，应考虑是否合并其它镇静类药物中毒。根据患者昏迷、呼吸抑制程度及有关并发症确定纳洛酮首剂剂量和重复用药间隔时间，患者清醒后给予维持用药并观察24 h。注意有无戒断反应出现。

1 宋国营，沈洪.纳络酮治疗急性重度海洛因中毒分析.中国急救医学，2002，22:16.

2 胡建平，韩丽萍主编.临床用药.第1版.北京:人民军医出版社，2008.733.

3 王妙菊，刘芳.醒脑静注射液临床应用评价.陕西中医学院学报，2009，5:84-85.

4 李漾明.海洛因肠胃吸收致中毒昏迷5例抢救体会.实用医学杂志，2008，24:4153.