糖尿病肾病的观察及护理

王建荣

·护理研究·

糖尿病肾病的观察及护理

王建荣

糖尿病肾病；护理

随着生活条件的改善和体力活动的减少，糖尿病及其并发症已成为威胁人类健康的重大疾病之一。2004年世界卫生组织统计全球糖尿病患者已达1.7亿，预计2030年，糖尿病患者将达3.7亿，其中约1/3患者将发展为糖尿病肾病(DN)[1]。DN是糖尿病最严重的并发症之一，已成为慢性肾功能衰竭的第三位原因。因此，对DN的早期预防和治疗以及对DN患者进行系统科学的护理显得尤为重要。我们在开展临床治疗的同时，总结了DN患者具体的护理措施，为DN的护理工作提供了较为可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2001年2月至2013年8月我科收治DN患者140 例，其中Ⅱ期4例，Ⅲ期15例，Ⅳ期104例，Ⅴ期17例。男83例，女57 例;年龄38岁～ 76岁，平均年龄50.9岁；糖尿病病史2～20年；DN病史6 d～37.5年，平均5.3年；空腹血糖0.7～19.6 mmol/L，平均8.2 mmol/L；餐后血糖6.1～26.1 mmol/L，平均12.8 mmol/L；24 h尿蛋白定量0.1～12 g/d，平均4.1 g/d；血肌酐29.1～671 μmol/L，平均132.9 μmol/L；血尿素氮2.8～26.6 mmol/L，平均8.6 mmol/L；收缩压102～220 mm Hg，平均152.1 mm Hg；舒张压64～120 mm Hg，平均88.3 mm Hg；体重指数18.8 ～33.7 kg/m2，平均26.4 kg/m2。

1.2 临床表现与分期 Ⅰ期(肾小球高滤过期)：在使用胰岛素治疗后部分患者肾脏可以恢复，肾小球滤过率可部分降低；Ⅱ期(无临床症状的肾脏损害期)：此期在糖尿病确诊后2年即可发生，可持续多年，尿白蛋白排泄率<20 μg/min；Ⅲ期(微量白蛋白尿期)：也称为DN早期，常发生于糖尿病发病10至15年后，6个月内连续2～3次尿蛋白排泄率达到20～200 μg/min；Ⅳ期(临床DN期)：常发生于糖尿病发病15～25年，尿蛋白排泄率>200 μg/min，除存在蛋白尿、水肿等肾病表现外，还伴有糖尿病眼底改变及外周神经病变。Ⅴ期(肾功能不全期)：此期逐渐表现为慢性肾功能衰竭的各种临床表现，预后不良[2]。

1.3 结果 通过对140例糖尿病肾病患者实施系统科学的护理，139 例患者明显好转出院,总有效率99.3%,1例因尿毒症合并心衰死亡。

2 护理措施

2.1 心理护理 DN患者由于多种合并症的存在，损害了患者的身心健康和生活质量，焦虑、悲观、抑郁、孤独感是最易出现的心理反应。在护理上我们应当尊重关心患者，经常与患者交流，询问自我感受，讲解有关糖尿病知识，耐心解答患者疑问，从心理上予以疏导。同时争取尽可能多的社会支持，鼓励家属、朋友适时探访，解除心理压力，积极配合治疗。

2.2 饮食护理 限制高糖食物，提倡低脂优质蛋白饮食。低蛋白饮食可降低肾小球高滤过、高灌注状态，减少尿蛋白排泄量，所以最好选择牛奶、蛋清和瘦肉等优质蛋白，每日摄入量0.6～0.8 g/kg，少食食用油、坚果、肥肉等脂肪含量高的食物。如合并高血压、水肿，还应控制钠盐的摄入量。尽量做到合理分配膳食种类和数量，忌暴饮暴食。

2.3 血糖控制 早期严格控制血糖是预防和治疗DN的主要措施，应尽可能将血糖控制于正常范围。血糖空腹<7 mmol/L，餐后<10 mmol/L，糖化血红蛋白<7%。无论是口服降糖药还是胰岛素治疗，血糖的控制应注意个体化。用药过程中加强观察次数，注意患者的症状及主诉，当出现饥饿、无力、出冷汗、心慌等低血糖症状时，应立即口服糖类食物，并通知医生随时调整药物剂量，因低血糖可造成心脑组织缺血甚至发生心肌梗塞而危及生命[3]。因此在护理中应制定血糖监测方案，既要控制高血糖，也要注意观察有无低血糖反应。

2.4 生活方式的改变

2.4.1 帮助患者克服吸烟、饮酒等不良嗜好：近年来观察证实糖尿病吸烟者19%有蛋白尿，不吸烟者仅有8%有蛋白尿。DN患者一旦出现持续性蛋白尿，其肾功能将不可遏制的进行性下降[4]。大量饮酒可使血压升高，使尿蛋白的排泄增加，同时饮酒会使某些药物引起不适症状，如服氯磺丙脲时会引起面部潮红。护士应帮助患者制定可行性计划，尽早戒烟酒，去除DN 的危险因素。

2.4.2 运动锻炼：体育锻炼可改善碳水化合物的代谢，降低甘油三酯，还可减少降压药的剂量，改善精神状态。家庭成员应鼓励和协助患者做一些力所能及的事情，同时保证充足的睡眠[5]。但不恰当的运动或运动量过大，会引起低血糖或酮症，下列五种情况应避开：①并发严重感染；②合并严重心肺并发症，酮症酸中毒者；③重型糖尿病患者在清晨未注射胰岛素时；④应用胰岛素治疗的患者，在胰岛素发挥作用最强的时刻如上午11时勿锻炼；⑤在注射胰岛素后吃饭之前。患者如出现胸闷、眩晕、视力模糊、恶心等症状，应立即停止运动。护士应根据患者的状况制定运动计划，决定运动的时间、形式和强度，并准备糖类食物，以便出现低血糖时使用。

2.5 合并症的护理

2.5.1 预防感染：做好口腔护理和皮肤护理，积极预防和治疗尿路感染。

2.5.2 高血压是DN进展和恶化的主要危险因素之一，有效控制血压可减少尿蛋白水平，延缓肾功能的损害。DN患者高血压治疗的目标为：24 h尿蛋白<1 g,血压应控制在130/80 mm Hg以下，24 h尿蛋白>1 g,血压应控制在125/75 mm Hg以下[2]。给患者讲解高血压的危害及坚持服药的重要性，用药过程中注意观察血压的变化及药物的不良反应。

2.5.3 高血脂症是糖尿病代谢紊乱的一个突出表现，常导致动脉粥样硬化及肾小球硬化。肥胖与糖尿病发生密切相关。患者可通过饮食控制、体育锻炼等降低体重，通过高纤维膳食、口服降血脂药物达到降脂作用。DN患者控制LDL<2.6 mmol/L，TG<3.9 mmol/L。

2.5.4 周围神经病变：易发生糖尿病足。天冷的季节注意护脚，睡前以40℃左右的温水泡脚，有助于改善局部的血液循环；注意修剪指甲，避免甲沟损伤引起坏疽；选择鞋子要软硬适度、防滑。

2.5.5 造影剂性肾损害(CAN)：DN患者，尤其是年龄较大(>50岁)，病程较长(>10年)和已有肾功能不全、合并其它糖尿病合并症者接受医学影像检查时，易发生CAN和急性肾功能衰竭[5]。应使用低渗性造影剂并控制造影剂的剂量<30 ml较安全[6]。造影完毕后，鼓励患者多饮水。在24～72 h内严密观察患者有无血尿、蛋白尿、管型尿及尿渗透压、尿比重、血尿素氮、血肌酐的变化，如发现异常，立即通知医生予以相应处理。在3个月内避免再次造影。

2.6 终末期糖尿病肾病的护理 糖尿病肾病发展至终末期，常伴有严重的肾外并发症，及时的替代治疗可以降低DN患者的死亡率。目前DN替代治疗主要有两种：血液透析和腹膜透析，应根据患者的具体情况，如患者的身体状况、经济能力、文化素质和个人意愿等选择透析方式。血液透析适合于：(1)糖尿病视网膜病变致视力下降，无法自行操作者；(2)曾行腹部大手术或腹壁皮肤、腹腔内病变影响腹透置管或腹腔容积；(3)腹膜炎；(4)腹膜转运功能异常等。近年来终末期DN患者行腹膜透析的比率有上升趋势，其优势：(1)无需肝素抗凝，适合有活动性眼底出血者；(2)均匀有效地清除水钠，易于控制血压；(3)无需建立动静脉内瘘；(4)操作简便，无需特殊机器；(5)费用较血透节省[2]。无论采取何种透析方式，都应在上述护理的基础上按照血液透析和腹膜透析的护理常规进行相应的护理。

3 讨论

DN为一进展性疾病，早期的预防治疗以及适时进行护理干预对减少DN 的发生，减缓慢性肾功能不全的进展有重要的临床意义。除了积极配合治疗外，在不同度阶段护理重点应有所不同，如DN的初级阶段，血糖、血压的控制至关重要，指导病人尽量将血糖控制于正常范围，将血压降至目标值；当已发展到慢性肾功能不全阶段，控制饮食中蛋白摄入量可减缓肾功能不全进展速度；发展至终末期DN的患者采取替代治疗时，应重点做好各种管道的护理等。患者出院后还应进行健康指导：(1)指导患者保持生活规律(包括服药、进餐、活动和睡眠)，合理膳食，适当运动，控制体重，戒烟酒；(2)坚持服药，指导正确的服药方法，不要因为血糖或血压控制良好而忽视控制饮食或自行减药；长期注射胰岛素者，教会患者注射方法，掌握注射部位；(3)定期复查血糖、糖化血红蛋白、血脂等；(4)注意防寒：寒冷会刺激交感神经兴奋，使体内儿茶酚胺类物质分泌增加，使血糖及血压升高，冠状动脉痉挛，诱发心绞痛等。应随天气变冷及时添加衣服，平时通过积极地锻炼，提高机体的抗寒和抗病能力；(5)对于肥胖、高血压、高血脂和有家族史的患者重点筛查，做到DN的早诊断、早治疗[2]。总之，对DN患者适时进行积极有效的护理干预,可激发患者自觉的遵医行为，使其精神状态好转，生存质量提高，对延缓病程的进展和改善预后，有十分重要的作用。

1 World Health Organisation.The Diabetes Program 2004.Availableat:http//www.who.int/diabetes/en/.September 21,2004.

2 李学旺主编.慢性肾脏疾病的临床常见问题.中华医学电子音像出版社，2007.16-20.

3 刘志红，李瑛.老年人糖尿病肾病的特点与防治.中华老年医学杂志，2003，22：199-200.

4 王海燕主编.肾脏病学.第1版.北京:人民卫生出版社，1997.958.

5 黄松琴,张德银,张霞.终末期肾病血液透析患者的家庭护理45例.中国实用杂志，2004，20：29.

6 段绍斌,周晓蓉.造影剂肾毒性的研究进展.临床肾脏病杂志,2003,3：186.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.066

050000 石家庄市，河北医科大学第二医院肾内科

R 473.6

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1002-7386(2014)04-0621-03

2013-07-19)