产妇选择性剖宫产影响因素的研究进展

张英秀 崔改英 李霞 郝慧英 于湄 杨玉秀

·综述与讲座·

产妇选择性剖宫产影响因素的研究进展

张英秀 崔改英 李霞 郝慧英 于湄 杨玉秀

剖宫产；妇产；影响因素

随着全球经济的持续发展、医疗水平的不断提升以及人们维护健康和人权意识的不断加强，越来越多的产妇把选择剖宫产手术作为首选的分娩方式。据世界卫生组织最新的统计结果显示：中国的剖宫产率以46.5%居世界首位，美国以32.3%居全球第十，而多数发达国家和发展中国家都远远超过了世界卫生组织建议的上限——15%[1]。产妇选择性剖宫产(CDMR，Cesarean Delivery on Maternal Request)是2006年由美国国立卫生研究院与美国妇产科协会提出的，具体是指在没有阴道分娩禁忌症的情况下，单胎妊娠产妇要求的临产前剖宫产[2]。CDMR占总剖宫产的比率各国也有所不同，从2.6%到26.8%不等，我国部分地区的统计结果约为26%，且呈逐年增高的趋势，CDMR已经成为各国高剖宫产率的重要构成部分，也是各国降低剖宫产率而迫切需要解决的重大公共卫生问题。因此，本文对CDMR影响因素的最新研究进展做简要综述。

1 年龄

循证医学的证据证明，超过35岁的产妇，无论孕产次多少，高龄均可增加剖宫产发生的风险。已有研究显示年龄影响剖宫产率，影响产妇选择其分娩方式[3]。分析年龄影响CDMR的原因可能是，随着社会的发展，更多的女性得到了较高水平的教育，具有更高的职业追求，完善的避孕技术使女性获得了生育自由，因而，女性的平均结婚年龄提高，初次分娩的年龄也大幅提高。且随着女性年龄升高而怀孕机会趋于减少，一旦怀孕倍感珍贵，因而多数人采取自认为安全的手段去保护胎儿，即更趋向于选择剖宫产，从而避免因阴道试产所可能产生的对胎儿的不利影响，如头皮产伤，臂丛神经损伤，颅骨骨折，脊柱伤害以及新生儿缺血缺氧性脑病等。

2 职业

通过观察CDMR中产妇的职业情况发现，如医务工作者等对分娩相关的风险了解越多，其选择剖宫产的比例越高。如Lehmann等[4]的研究显示，产妇职业为医生或助产士时，其剖宫产发生的相对危险度OR值分别为1.22(95%CI：1.12～1.33)和1.14(95%CI：1.03～1.27)；相反，其他职业的人群，其剖宫产发生率相对较低。也有针对医学生的研究指出，年级越高的医学生，对于将来自己或爱人的分娩方式，选择剖宫产的比例越高[5]。究其原因，可能是多数医务工作者不仅接诊了大量虽正常自然分娩，但仍感受分娩痛苦的产妇，同时也接触了个别因阴道分娩而不幸发生产伤及并发症的患儿，因此，他们主观上更容易认为剖宫产的疼痛时间相对短，而新生儿发生意外的几率相对低。

3 文化程度

CDMR的产妇中，多数研究结果显示其受教育程度与分娩方式之间存在关联，即随着受教育年限的增加，剖宫产的发生率也随之增加。如巴西的研究结果显示，受教育年限>9年可明显增加剖宫产发生风险(OR=1.86，95%CI：1.55～2.23)[6]；意大利的研究结果也证实了，与受教育程度较高的人群相比，受教育年限偏低可明显减少产妇剖宫产发生风险(OR=0.80，95%CI：0.81～0.98)[7]；该关联结果在配偶方也得到了验证，即丈夫受教育年限少可明显减少剖宫产发生风险(OR=0.86，95%CI：0.79～0.94)，随着受教育年限的增加，发生剖宫产的风险在逐渐增加。中国、泰国等国家的研究也有同样的结论。但也有一些国家的研究显示随着受教育程度的增加，剖宫产发生风险反而逐渐减小，如比利时、瑞典、挪威和韩国等[8]。因而文化程度对CDMR影响的具体原因还有待进一步分析，可能与各国高等教育的课程设置，培养理念以及社会文化因素、宗教信仰习惯等对人们的影响息息相关。

4 产妇心理因素

除了上述人口学特点影响产妇选择分娩方式外，妊娠期间产妇的心理健康情况同样对其有所影响[9]。随孕周进展而渐进的焦虑、恐惧及抑郁等情绪不但影响了产妇的心理健康，也在相当程度上损害了她们正常的认知能力，甚至有些产妇急切地想尽快结束妊娠，因而选择剖宫产[10]。同时不良的心理状况影响产妇产程进展，增加会阴侧切率、产后出血率和新生儿窒息率等。因而医务工作者接诊此类产妇时，也多倾向于剖宫产术。近年来，已开展导乐陪伴分娩、无痛分娩、水中分娩等医疗服务,给产妇以持续的心理、感情和生理支持,消除其恐惧、焦虑、急躁的不良心理,以最佳的心理状态转被动为主动,从而提高了耐痛阈,使分娩正常、自然、健康的完成，在一定程度上降低了CDMR率[11]。

5 产妇对剖宫产的认知

虽然大部分产妇认为选择性剖宫产是不可取的[12]，认为阴道分娩是一种自然、没有麻醉、没有手术风险的胎儿出生方式；但同时也有部分产妇认为剖宫产是一种安全、出生的胎儿更聪明、且能主动选择胎儿出生时间的分娩方式[13]。同时，考虑到剖宫产不会影响产后性生活以及降低将来罹患盆底疾患的风险，一些产妇乐于选择剖宫产。近年广泛开展的孕产妇学校等公益性医学知识讲座，从孕早期开始，积极向孕产妇及家属传播分娩的医学知识及最新研究进展，不仅帮助这些家庭了解分娩常识，也有助于他们的心理从未育向为人父母健康过渡。多地的研究均已显示医学知识广泛而有效的传播可以卓有成效地降低CDMR率。

6 妇产科医生对剖宫产的认识及态度

虽然医疗工作者是CDMR发生的危险因素，但就妇产科医生讲，多数认为剖宫产术应当遵循一定的手术指征，但对于CDMR，多数医生普遍尊重产妇的选择。各地的研究均显示，在没有明确的医学指征情况下，约40%的医生尊重产妇的要求，认为产妇有权利选择剖宫产[14]。另外，医患关系的紧张使得医生自我保护意识增强，在充分讲解剖宫产术和自然分娩的利弊差异后，多数医生不愿进一步分析产妇自然分娩的可能性，更不愿承担自然分娩可能出现的意外，而是遵照患者的要求行剖宫产术。同时剖宫产的经济效益高也使部分医生默许了产妇的剖宫产要求，放宽了剖宫产指征[15]。

选择性剖宫产在特定情况下可挽救产妇与胎儿生命，但是,没有医学指针的剖宫产可引起以新生儿呼吸系统为主的近期与远期发病风险，尤其是孕39周前发生的选择性剖宫产[16]，而对产妇而言，不仅可能出现盆腹腔粘连，月经淋漓不尽等远期并发症，也将影响其下一次的妊娠结局[17]，如发生切口妊娠、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入以及子宫破裂等。因此，作为临床工作者，充分考虑患者的年龄、确切的妊娠时间、生育计划、文化背景等的同时，应以产妇为中心,积极传播医学知识和最新的医学研究进展，良好沟通的前提下，保护、促进和支持自然分娩，把握剖宫产指征，尽量降低CDMR率，从而降低新生儿不良结局的发生，保障女性继续生育的安全，以及医疗资源的合理利用。

1 Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gülmezoglu AM,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08,Lancet,2010，275:490-499.

2 NIH State-of-the-Science Conference Statement on Cesarean Delivery on Maternal Request.NIH Consens State Sci Statements，2006,23:1-29.

3 Bayrampour H,Heaman M.Advanced maternal age and the risk of cesarean birth:a systematic review.Birth,2010,37:219-226.

4 Lehmann S,Bordahl PE,Rasmussen SA,et al.Norwegian midwives and doctors have increased cesarean section rates.Acta Obstet Gynecol Scand,2007,86:1087-1089.

5 Watanabe T,Knobel R,Suchard G,et al.Medical students’ personal choice for mode of delivery in Santa Catarina,Brazil:a cross-sectional,quantitative study.BMC Med Educ，2012，20:57.

6 Rebelo F,da Rocha CM,Cortes TR,et al.High cesarean prevalence in a national population-based study in Brazil:the role of private practice.Acta Obstet Gynecol Scand,2010,89:903-908.

7 Cesaroni G,Forastiere F,Perucci CA.Are cesarean deliveries more likely for poorly educated parents?A brief report from Italy.Birth,2008,35:241-244.

8 Cammu H,Martens G,Keirse MJ.Mothers' Level of Education and Childbirth Interventions:A Population-based Study in Flanders,Northern Belgium.Birth,2011,38:191-199.

9 Handelzalts JE,Fisher S,Lurie S,et al.Personality,fear of childbirth and cesarean delivery on demand.Acta Obstet Gynecol Scand,2012,91:16-21.

10 Beebe KR,Humphreys J.Expectations,perceptions,and management of labor innulliparas prior to hospitalization.J Midwifery Womens Health,2006,51:347-353.

11 Mehdizadeh A,Roosta F,Chaichian S,et al.Evaluation of the impact of birth preparation courses on the health of the mother and the new-born.Am J Perinatol,2005,22：7-9.

12 Pevzner L,Goffman D,Freda MC,et al.Patients' attitudes associated with cesarean delivery on maternal request in an urban population.Am J Obstet Gynecol,2008,198:e35-37.

13 Dursun P,Yanik FB,Zeyneloglu HB,et al.Why women request cesarean section without medical indication?J Matern Fetal Neonatal Med,2011,24:1133-1137.

14 Arikan DC,Ozer A,Arikan I,et al.Turkish obstetricians' personal preference for mode of delivery and attitude toward cesarean delivery on maternal request.Arch Gynecol Obstet,2011,284:543-549.

15 Bogg L,Huang K,Long Q,et al.Dramatic increase of Cesarean deliveries in the midst of health reforms in rural China.Soc Sci Med,2010,70:1544-1549.

16 Chiossi G,Lai Y,Landon MB,et al.Timing of delivery and adverse outcomes in term singleton repeat cesarean deliveries.Obstet Gynecol，2013，121:561-569.

17 Lee YM,D'Alton ME.Cesarean delivery on maternal request:maternal and neonatal complications.Curr Opin Obstet Gynecol,2008,20:597-601.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.051

050011 河北省石家庄市第四医院医保科

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