指趾端刺结合放血治疗卒中后肩手综合征36例

汪建平 张伟玲 王建兵

(河北医科大学第一医院中医针灸推拿理疗科，河北 石家庄 050031)

指趾端刺结合放血治疗卒中后肩手综合征36例

汪建平 张伟玲 王建兵

(河北医科大学第一医院中医针灸推拿理疗科，河北 石家庄 050031)

卒中；反射性交感神经营养障碍；针刺；放血

肩手综合征又称反射性交感神经营养障碍[1]，其典型症状为肩痛，手水肿，被动活动时痛剧，皮温高，手部肌肉萎缩，最终发展至挛缩畸形[2-4]，其发生率约为5%～32%[3]，是卒中后仅次于跌倒、精神错乱的第三大并发症[4]，多在卒中后1～3个月内发生[5]，最早可在发病后第3d[6]，迟至6个月后发生[7]，仅有20%患者能完全恢复日常生活能力[8]，是影响上肢功能恢复、引起卒中后遗症的重要因素之一[9]，严重影响患者功能康复和生活质量。2010-10—2013-05，我们采用指趾端刺结合放血疗法治疗卒中后肩手综合征36例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断及分期标准 依据“各类脑血管疾病诊断要点”[10]及中国康复研究中心制订的肩手综合征诊断和分期标准[11]拟定。诊断标准：①初发脑血管病史(脑核磁共振或CT确诊脑梗死或脑出血)；②一侧肢体瘫痪；③患手突然水肿、疼痛及患侧肩疼痛，并使手的运动功能受限；④X线及其他相关检查排除肩关节周围炎、关节肌肉疾病、类风湿关节炎及肩关节活动受限等疾病。分期标准：Ⅰ期，肩痛并活动受限，同侧手腕及手指出现红、肿、热、痛、血流增加等血管运动性反应，有时出现肩手自发痛。手指呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛。此期可持续3～6个月。Ⅱ期，肩、手肿胀和自发痛消失，皮肤和手指肌群明显萎缩，手指关节活动度受限日益加重。此期持续3～6个月。Ш期：手部皮肤、肌肉萎缩显著，手指完全挛缩，X线可见广泛骨质疏松，损害不可逆转。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准；无意识障碍；各项生命体征平稳；年龄在50～75岁之间；签署知情同意书者。

1.1.3 排除标准 不符合以上诊断标准者；有其他严重并发症者；合并严重智力障碍、精神疾病等其他疾病者；未进行系统治疗，依从性差者；不签署知情同意书者。

1.2 一般资料 36例均为河北医科大学第一医院神经外科住院、神经内科住院及中医针灸推拿理疗科门诊患者(各12例)，男16例，女20例；年龄55～74岁，平均(62.22±5.01)岁；脑出血22例，均为大脑中动脉供血区出血，其中行开颅除淤术16例，保守治疗6例；脑梗死14例，其中额叶梗死9例，基底节区梗死5例，均予西医常规保守治疗。出现肩手综合征症状病程最短2d，最长8个月；按照肩手综合征分期标准[11]，Ⅰ期20例，Ⅱ期9例，Ш期7例。36例患者均意识清楚，无精神障碍，并能使用语言或手势表达个人意愿。

1.3 治疗方法 先于患侧肩部、手部寻找压痛点，常规消毒，用1寸毫针于痛点上分别行快针刺，得气后出针；再取患侧示指端、中指端、无名指端，消毒后用1寸毫针刺0.5寸，并留针15min。出针后，再取患肢示指、中指、无名指，对其末端稍做挤压使之充血。常规消毒后，以0.45mm×16mm一次性毫针，分别在上述3指指尖与指腹结合部位快速刺入2～3mm，然后边挤压边用75%酒精棉球擦拭针眼，使每指端放出血30滴，然后用消毒干棉球按压止血。每日1次，治疗3次后隔日1次，10d后统计疗效。

1.4 疗效标准 治愈：关节疼痛消失，主动、被动活动达正常范围，无痛感，水肿消失，无手的小肌肉萎缩；显效：关节疼痛减轻，关节活动轻度受限，水肿基本消失，手的小肌肉萎缩不明显；有效：关节疼痛稍好转，关节活动受限明显，仍有水肿，手的小肌肉萎缩不明显；无效：症状无改善，疼痛与肩关节活动范围同治疗前，肌肉萎缩逐渐加重[11]。

2 结 果

36例患者，Ⅰ期治愈18例，显效2例；Ⅱ期：显效8例，有效1例；Ш期有效3例，无效4例。Ⅰ、Ⅱ期有效率100%，Ш期有效率42.9%，总有效率88.9%。

3 讨 论

肩手综合征是脑血管病常见并发症之一，发病机制尚不清楚，可能与交感神经系统功能障碍、肩关节功能改变所致的局部损伤和腕关节过度屈曲及长期受压致“肩—手泵”机制受损、外力不正确的牵拉、内分泌障碍及垂体—肾上腺系统功能失调等因素有关[12]。本病恢复非常棘手[13]，不但治疗费用高，还需大量时间[14]，甚至导致永久残疾，影响患者生命质量和生活质量。目前，临床治疗多采用红外线照射[15]、向心性加压缠绕[16]、电针[17-18]、冰疗、合理置放患肢等多种疗法，但缺乏肯定疗效。本病属中医学中风范畴，《针灸大成》曰“中风腕酸，不能屈伸，指痛不能握物”，《针灸甲乙经》曰：“偏枯，臂腕发痛，肘屈不能伸。”根据临床观察，肩手综合征的临床表现特征是肿、痛，其病机特点是瘀滞不通。因此，化瘀行滞、消肿止痛当为治疗的基本原则。本研究采用肩部、手部快针刺配合指趾端刺并放血治疗，疏散局部经气(结)，激发经脉经气(根)，收到较好的疗效。

指趾端刺结合放血疗法来源于传统的根结标本理论。“根”，即根源，指经气生发之源，在四肢末端的井穴；“结”为“果实”，即终结，指经气归结之所，在头、胸、腹的一定部位。所谓“标”为“树杪末”，如树末梢，言经气弥散之所，在头面躯干；“本”则“木下曰本”，如树之根本，容经气本源之处，大体在四肢。“标本根结”共同阐述、分析了经气在四肢与头身脏腑之间的纵向联系。在根结标本当中的根是经脉中“经气之所起”、“经气之源头”，即十二正经的井穴处；本则是包括井穴在内的一段经脉。根与本的临床作用主要体现在激发经脉的经气方面。结是经脉中“经气终结”、“经气所归”，分布在头、胸、腹的一定部位；标则与结意义相似，只是在结的基础上又增加了背俞穴。结与标的临床作用体现在调整局部经气方面。根与结突出了经脉循行径路的联系，标与本是说明经气集中与扩散的关系，着重于经脉脉气的弥散影响。两者相互补充，共同阐明了经气上下内外相应的原理[19]。说明经气在四肢与头面之间、脏与腑之间存在着一种有机的纵向联系。其源均在根、本处，其流在结、标处，这一特点与近代经络研究中四肢末端容易出现感传现象相吻合，指趾端处不仅与井穴有着类似的作用，而且指趾端处的针感更强，镇痛效果更好，故不必拘泥于《内经》所列特定穴位。掌握标本根结的实质内涵，灵活应用，方可达到“更穷四根三结，依标本而刺无不痊”。指趾端刺合局部刺法正是来源于这种原理和联系，临床上应用于各种急症、痛证，起效迅速，方便快捷[19-20]。

本研究结果显示，指趾端刺结合放血疗法治疗卒中后肩手综合征总有效率88.9%，其中Ⅰ、Ⅱ期有效率100%，Ⅰ期治愈率94%；Ⅱ期治愈率为0，显效率89%；Ш期有效率为42.9%，无效率为57.1%，表明掌握治疗时机至关重要，早期发现、早期诊断，尽快介入治疗会取得显著效果。本研究由于观察病例尚少，观察时间较短，还不能完全证实指趾端刺结合放血疗法治疗卒中后肩手综合征的疗效及其机制，有待于扩大样本数进一步研究。但就上述针刺治疗方案的设计思路而言，临床治疗工作中是可以借鉴的。

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(本文编辑：曹志娟)

汪建平(1961—)，男，副主任医师。研究方向：中西医结合老年病。

R743.33；R245.31；R457.3

A

1002-2619(2014)11-1679-02

2014-04-25)