三七粉治疗冠心病合并脑内多发微血管瘤1例

常佩芬 钟利群 金俊杰 赵 勇

(北京中医药大学东直门医院心血管病研究所，北京 100700)

1 临床资料

张某，男，60岁，主因“胸闷反复发作10余年，加重7个月”于2013-11-19入院。患者10年前因活动时出现胸闷、憋气于当地医院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型心绞痛”，给予硝酸异山梨酯等药物治疗后症状缓解，患者随即自行停药，胸闷间断发作，休息可缓解。7个月前患者常于活动时发作胸闷，并伴有喘憋，持续时间延长，逐渐加重到步行200 m即感胸闷喘憋、疲乏无力，遂于当地医院就诊，查冠状动脉CT(CTA)示:左主干(LM)正常;右冠状动脉(RCA)100%闭塞;左前降支(LAD)自D1发出后次全闭塞;左回旋支(LCX)近中段弥漫性病变，最重90%狭窄。当地医院予口服药物保守治疗，患者诉胸闷、喘憋症状改善不明显，遂来我院进一步治疗。

患者既往原发性高血压病史20年，目前服药血压控制在18.6/12.0 kPa(140/90 mmHg)左右;6年前因左侧上肢抬举不利于当地医院诊断为“脑梗死”，住院治疗后症状好转，遗留左侧肢体活动不利并麻木。1年前出现四肢乏力，反应迟钝，经当地医院治疗后(具体方案不详)好转出院。

入院时查体:血压20.6/13.3 kPa(155/99 mmHg)，神志清，精神可，反应迟钝，对答尚切题，心率76次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，左下肢膝以下凹陷性水肿，左下肢肌力Ⅴ-，余未见异常。舌质黯，苔薄白，脉涩。

入院后头颅MRI示:脑干、双侧放射冠陈旧性脑梗死;脑干、双侧小脑半球、大脑半球微出血灶。考虑多发微血管瘤。冠脉造影:RCA 100%闭塞;LAD自D1发出后99%狭窄;LCX近中段弥漫性病变，最重85%狭窄。

诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，三支病变;多发脑梗死并颅内多发微血管瘤。

治疗:给予阿托伐他汀钙片20 mg，每日1次口服，单硝酸异山梨酯20 mg，每日2次口服，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，每日1次口服，盐酸贝那普利10 mg，每日1次口服，盐酸曲美他嗪20 mg，每日3次口服。1周后，患者休息时基本无不适，室内活动，尤其上楼时出现明显胸闷憋气，血压 16.7/10.0 kPa(125/75 mmHg)，心律 58次/min。调整治疗方案，在上述治疗的基础上，加服三七粉(北京同仁堂医药股份有限公司)3 g，每日2次口服。1周后患者胸闷症状较前明显改善，可常速步行而不引起胸闷喘憋。查血栓弹力图示:凝血功能正常，R值6.8 min，基线M值56.4 mm(参考值50～70 mm)。6个月后随访，患者病情稳定，基本可耐受日常活动，未发生颅内出血事件。

2 讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，以下简称冠心病)是指由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。根据此患者临床特点及冠脉造影检查结果，诊断明确，且属于较为严重的三支病变。根据美国胸科医师学会公布的《2008 年抗栓和溶栓指南》(ACCP-8)［1］，强调了对于冠心病中危以上患者建议联合使用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗。根据ACCP-8建议，该患者应予阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板，但由于患者既往有脑部微出血史，现头颅核磁示脑部多发微小血管瘤，需提防颅内出血的发生。至此，患者的治疗出现很大的矛盾:抗血小板治疗会带来脑出血的风险;不抗血小板治疗冠脉血管梗死风险增高。我们只能把治疗放在控制血压、调治斑块、扩冠改善冠脉供血上，对于ACCP-8推荐的抗血小板治疗暂未予应用。但患者对此治疗的反应并不理想，仍在活动时出现胸闷等不适。

当西医治疗存在矛盾情况下，我们把目光转向了传统中药。《内经》谓“有故无殒，亦无殒”，在存在病理产物的情况下，中药可直达病所，而对正常人体功能、脏器不会产生不良影响。心绞痛属于中医胸痹范畴，其基本病机为本虚标实，阳微阴弦，而瘀血痹阻在胸痹发病中起到非常重要的作用。“通则不痛，痛则不通”，故现在我们在临床上常应用活血化瘀类中药治疗胸痹患者，效果甚佳。

中药三七为五加科植物人参属三七的根，出自《内经》，味甘微苦，性温，无毒，入肝、胃二经。具有止血散瘀、消肿定痛作用。《本草纲目》“三七，气味温甘微苦，乃阳明、厥阴血分之药，故能治一切血病。”《本草求真》“三七，世人仅知功能止血止痛，殊不知痛因血瘀而疼作，血因敷散而血止。三七气味苦温，能于血分化其血瘀。”《医学衷中参西录》“三七之性，既善化血又善止血。善化瘀血，又善止血妄行，为吐衄要药”。从上述古代文献记载可看出，三七同时具有止血、活血之功，止血不留瘀，具有双重的调节作用。

现代药理研究发现，三七的主要成分为三七总皂苷(PNS)，具有止血作用，能缩短家兔凝血时间;有显著的抗凝作用，能抑制血小板聚集，促进纤溶，使全血黏度下降［2］;能增加麻醉动物冠脉流量，降低心肌耗氧量，促进冠脉梗死区侧支循环的形成，增加心输出量，并具有抗心律失常作用［3］;有抗炎及镇痛、镇静作用［4］。此外，还能增加肾上腺皮质功能，有调节糖代谢、保肝、抗衰老及抗肿瘤作用。

目前临床常将三七粉(3～6 g/d)用于抗血栓治疗，主要是通过改善血管内皮功能、降低血液黏稠度、抑制血小板活化和聚集产生抗血栓作用［5］。PNS能明显抑制花生四烯酸、二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集，抑制血栓形成，抑制血小板血栓素A2(TXA2)释放，而对花生四烯酸转化为前列环素(PGI2)无影响。三七总皂苷抑制血小板聚集，使血小板环磷酸腺苷(cAMP)含量明显增加，同时抑制5-羟色胺(5-HT)的释放。研究发现，血小板胞浆内Ca2+浓度升高是血小板活化的重要机制。Ca2+浓度随着三七三醇皂苷剂量的增加而减少，从而抑制TXA2释放。同时，三七在短时间内增加血小板数量、增强血小板的功能、收缩局部血管、增加凝血酶含量，因此起到止血的功效。研究显示，三七能使血小板因子Ⅲ、血小板释放二磷酸腺苷(ADP)、Ca2+等止血活性物质表现出来，从而促进凝血作用。三七中的活性成分PNS能对抗垂体后叶素引起的心肌缺血，提高心肌细胞耐缺氧能力及对抗再供氧造成的危害，扩张冠脉，增加冠脉血流量，改善心肌微循环，降低心肌耗氧量，因此能提高机体对缺氧的耐受能力。PNS被证明是三七治疗缺血性心脏病的基础［6］。顾国嵘［7］通过一系列的生化实验及形态学等观察PNS缺血预处理对缺血-再灌注心肌的延迟保护作用的情况，结果显示，PNS缺血预处理1 d后能显著减少缺血-再灌注导致的心肌细胞坏死和凋亡，对缺血-再灌注心肌起到延迟保护的作用。

基于以上的理论及研究，我们给本例患者加服三七粉治疗，1周后患者的胸闷症状较前明显改善，可常速步行而不引起胸闷喘憋。复查血栓弹力图结果说明所用药物的抗血小板功能较理想，可见三七在此例不稳定性心绞痛患者的治疗中发挥了良好作用。

近年来，冠心病的发病率逐年升高，阿司匹林和波立维等抗血小板药物的使用已经达成共识，但临床很多高出血风险的情况限制了这类药物的使用，此时中药应该是一个可行的选择。本例患者给了我们一个很好的例证。目前我们已经开始在临床着手研究三七对于西医抗血小板药物不耐受(包括阿司匹林和波立维抵抗)患者的临床疗效，希望有更有力的临床研究证据证实中药三期的有效性，也期望有更多的患者能够从中获益。

［1］ 吕树铮.冠心病治疗指南更新［J］.中国医药导报，2009，6(6):5，11.

［2］ Shi Y，Massagué J.Mechanisms of TGF-beta signaling from cell membrane to the nucleus［J］.Cell，2003，113(6):685-700.

［3］ 黄胜英，谢世荣，黄彩云，等.三七叶皂苷抗心律失常作用的实验研究［J］.大连大学学报，2001，22(6):82-84.

［4］ 宁艳梅，杨韬，邓毅，等.大叶三七止血、镇痛与补虚作用实验研究［J］.甘肃中医学院学报，2014，31(2):4-6.

［5］ 苏雅，赵益桂，张宗鹏，等.三七三醇皂甙对动物血小板功能及血栓形成的影响［J］.中草药，1996，27(11):666-669.

［6］ 唐旭东，姜建青，赁常文，等.三七总皂甙对心肌缺血-再灌注中中性粒细胞浸润的影响及其核转录机制的实验研究［J］.成都中医药大学学报，2012，25(3):32-35.

［7］ 顾国嵘，黄培志，葛均波，等.缺血及三七总皂甙预处理对心肌缺血-再灌流损伤的保护作用［J］.中华急诊医学杂志，2005，14(4):307-309.