徐凌云教授从肝脾肾三脏辨治老年失眠经验※

李艳斐 高 峰

(中国中医科学院2011级硕士研究生，北京 100102)

徐凌云教授从肝脾肾三脏辨治老年失眠经验※

李艳斐 高 峰1

(中国中医科学院2011级硕士研究生，北京 100102)

辨证论治；入睡和睡眠障碍；中药疗法；名医经验；徐凌云

徐凌云教授是名老中医董德懋的学术继承人，是施今墨先生的再传弟子，从医40余载，临床经验丰富，善治心肺疾病、脾胃疾病、睡眠障碍，尤其对老年失眠从肝、脾、肾三脏辨治颇有见解，现将其辨证治疗老年失眠的临床经验总结如下。

1 对失眠病机的认识

失眠病机总由阴阳失调，阳不入阴所致。《素问·上古天真论》曰女子“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，男子“八八，则齿发去。肾者主水，受五脏六府之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。今五脏皆衰，筋骨解堕。天癸尽矣。故发鬓白，身体重，行步不正”，阐述了老年期的生理特点为阴阳气血失调，脏腑津液亏虚。徐教授认为，老年失眠，当以气血津液为本。络属于脏腑，病位在心，与肝、脾、肾有密切关系，辨治中尤以肝、脾、肾三脏为要。在肝以肝郁血虚脾弱为多。随着经济的快速发展，空巢老人增多，缺少关爱，无法倾诉，本已形体亏虚，加之情志不遂，气机紊乱，肝气郁滞，气郁生火，灼伤阴血，上扰心神，心神不宁，影响肝藏血，血不能舍魂，魂不守舍，神魂不安，发为失眠，《血证论》曰“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝”。在脾以气血两虚，脾胃失和为主，老年人脾胃运化不良，气血生化不足，不能鼓动他脏之阳，脾胃运化无能，供应匮乏，营血虚少，脉道不充，血流不畅，以致神魂不能藏蛰，志意不能揆度而失眠，《灵枢·营卫生会》曰 “老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。在肾以肾阴亏虚为著，肾阴不足，心肾不交，水火失于既济，心火独亢于上，不能下交于肾，心阴不足，君火上炎，扰动神明，故而失眠。《景岳全书·杂证谟》曰“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。

总之，徐教授认为，老年失眠以肝郁、脾虚、肾虚为主，在肝宜疏宜补，在脾、在肾宜补。

2 三脏论治

2.1 从肝论治 徐教授常用疏肝安神汤治疗肝郁血虚、心神不宁之失眠。此方由加味逍遥散化裁而成，疏肝健脾，宁心安神，并常常配合心理疏导。主治老年肝郁脾虚、心神不宁之失眠，证见入睡困难，早醒易醒，精神抑郁，两胁胀满，胸闷太息，烦躁易怒，脘腹胀满，便溏，舌淡红，苔薄，脉弦。疏肝安神汤基本方：柴胡 6g，炒酸枣仁20g，当归10g，白芍药10g，牡丹皮6g，党参12g，白术10g，茯苓10g，甘草3g，生姜3g，薄荷(后下)6g。临床加减：肝郁气滞较甚加香附、郁金；血虚甚加熟地黄；肝郁化火，面红目赤，口干口苦加栀子；肝郁血瘀，胁肋刺痛加赤芍药；心神不宁甚加合欢皮；脾虚泄泻加苍术。

2.2 从脾论治 徐教授常用健脾安神汤治疗肝肾阴虚失眠，此方由归脾汤化裁而成，补益气血，调和脾胃，宁心安神。主治老年气血两虚、心神不宁之失眠。证见入睡困难，易醒早醒，多梦，心悸健忘，头晕目花，纳呆食少，腹胀便溏，面色萎黄，舌质淡嫩，脉细无力。健脾安神汤基本方：炙黄芪12g，炒酸枣仁20g，太子参10g，炒白术10g，远志6g，首乌藤10g，枸杞子10g，龙眼肉10g，茯苓10g，木香3g，当归10g，炙甘草3g。临床加减：气虚甚之乏力明显去太子参，加红参；兼有肝肾不足目干涩、腰膝痠软加生地黄或熟地黄；食滞加莱菔子、鸡内金；心神不宁加合欢皮；脾虚泄泻加苍术、车前草；脾胃失和加生姜、大枣。

2.3 从肾论治 徐教授常用补肾安神汤治疗肝肾阴虚失眠，此方由杞菊地黄丸加炒酸枣仁、首乌藤化裁而成，徐教授扩大杞菊地黄丸的应用范围，功用为滋肾养肝肾，宁心安神。主治老年肝肾阴虚失眠。证见失眠，头晕耳鸣，腰膝痠软，盗汗，五心烦热，口干舌燥，舌红少苔，脉细数。补肾安神汤基本方：枸杞子10g，熟地黄15g，生地黄15g，山茱萸10g，山药10g，炒酸枣仁20g，泽泻10g，茯苓10g，牡丹皮10g，菊花10g，首乌藤15g。临床加减：心肾不交加远志；气虚之气短乏力加太子参、黄芪；阴虚内热加黄柏、知母；肝阳上亢加钩藤、赤芍药、天麻；心肝火旺加龙胆草、黄芩；腑气不通加莱菔子、火麻仁、酒大黄；痰浊重用泽泻。建议午饭及晚饭后服用。

3 典型病例

例1 庞某，女，66岁。2012-09-25初诊。患者3个月前出现少寐2个月，夜寐4～5h，易醒，心烦，胸闷，善太息，脘腹胀满，纳少，小便可，大便稀溏。舌质红，苔白厚浊，脉弦细。辨证属肝郁脾虚，心神不宁。治宜疏肝解郁，养血健脾，宁心安神。药物组成：党参6g，当归10g，赤芍药10g，柴胡5g，茯苓10g，炒白术10g，干姜3g，薄荷6g，炒酸枣仁15g，白芍药10g，丹参10g，炙甘草3g，郁金10g。6剂。水煎服，日1剂。并进行心理疏导。2012-10-03二诊，患者可寐5～6h，餐后腹胀甚，纳可，大便少而溏，小便可。舌质红，苔白厚浊，脉弦细。上方加苍术10g、干姜5g，6剂。2012-10-09三诊，可寐6～7h，餐后腹胀较前明显减轻，纳可，便可。效不更方，继用二诊方6剂后，夜寐6～7h，无腹胀。

例2 王某，男，67岁。2012-10-10初诊。患者6个月前出现少寐，入睡难，寐3h，醒后难寐，伴餐后腹胀，便溏，每日3～4次，小便可，舌淡，苔白厚浊，脉沉细弱。辨证属气血亏虚，心神不宁。治宜补益心脾，养血安神。方用健脾安神汤治疗。药物组成：炒白术10g，党参10g，炙黄芪10g，当归5g，茯苓10g，远志10g，木香3g，炒酸枣仁10g，龙眼肉10g，干姜3g，苍术6g，炙甘草3g。6剂。水煎服，日1剂。2012-10-17二诊，患者现仍寐3h，餐后腹胀明显好转，便溏，每日1次。舌淡，苔白厚浊，脉沉细弱。上方加合欢皮10g。6剂。2012-10-24三诊，患者现可寐4～5h，醒后仍可再寐，已无餐后腹胀，四肢末畏冷，大便每日1次，成形。舌质淡，苔白，脉细。二诊方加炙黄芪至12g，炒酸枣仁加至15g。6剂。2012-10-31四诊，患者现可寐5～7h，精神好，纳可，二便可。舌质红，苔薄白，脉沉细。继用三诊方(免煎颗粒)7剂水冲服，日1剂。

例3 代某，女，66岁。2012-09-19初诊。因少寐10余年，平素寐3～4 h，重则彻夜不寐，伴耳鸣，目干涩，腰痠，畏寒。10年间曾服用中药及百乐眠治疗，未见显著效果。刻诊：少寐，耳鸣，腰痠，目干涩，畏寒，纳可，大便1～2d一行，小便黄。舌淡黯，苔厚微腻，脉弦细。辨证属肝肾阴虚兼有气虚，心神不宁。予补肾安神汤治疗。药物组成：枸杞子10g，熟地黄15g，生地黄15g，山茱萸10g，山药15g，泽泻10g，茯苓10g，炒酸枣仁20g，菊花10g，太子参10g，合欢皮10g，枳壳10g，丹参10g，知母3g，杜仲10g，续断10g，炙甘草3g。7剂。水煎服，日1剂，午饭及晚饭后服用。2012-09-26二诊，患者可寐5h，腰痠、畏寒明显好转，偶有耳鸣，目涩，乏力，纳可，二便调。舌脉同前。前方减续断、知母、合欢皮、丹参，炒酸枣仁减至15g，枳壳3g，10剂，午饭及晚饭后服用。2012-10-08三诊，药后可寐5～6h(不服用百乐眠等安眠药物)，余症明显好转，仍感乏力，小便可，大便每日2～3次，不成形。将二诊方中去太子参加党参10g、炒白术10g。10剂，午饭及晚饭后服用。2012-10-19四诊，患者现可寐6～7h，腰痠、畏寒、目涩、乏力已不明显，耳鸣明显好转，纳可，大便每日1～2次，成形，夜尿1～2次，二便调。舌质黯红，苔白，边有溃疡，脉弦细小数，继用三诊方6剂(免煎颗粒剂)，水冲服，日1剂。并予杞菊地黄丸(河南省宛西制药股份有限公司，国药准字Z41021905)8粒，每日2次(午饭及晚饭后服用)。3个月后随访，患者未再发失眠。

4 体 会

失眠治疗总以协调阴阳脏腑气血平衡为要。徐教授认为：①失眠首辨虚实，由于老年期的特殊体质特点，老年失眠以虚证为本，亦有虚实夹杂，宜辨清脏腑阴阳气血所在，络属脏腑尤以肝、脾、肾三脏为主，运用补益时，应统筹兼顾，分清主次、因果、轻重、缓急。灵活地加减运用，可取得满意的临床疗效。②用药法度。“辨证论治”为中医精髓，用疏肝安神汤、健脾安神汤治疗老年失眠，可根据临床症状灵活加减，并不是提倡一方一药，专治一病，临证运方遣药，仍遵循辨证论治之原则，不必拘泥于一方一药，这有利于从病中求证，证中求病，不断发现新的治疗失眠的方法。③注重非药物疗法，如中医心理疏导、按摩法、气功疗法、饮食疗法等。总之，中医治疗失眠应从整体观出发，辨证论治为基础，各种治疗方法相结合，以收到良好临床疗效。

(本文编辑：董军杰)

※ 项目来源：中国中医科学院“名医名家传承项目”(编号：CM20121014)

李艳斐(1985—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：慢性呼吸系统疾病的中医防治。

R741.053.1

A

1002-2619(2014)11-1607-02

2013-12-24)

1 中国中医科学院望京医院呼吸科，北京 100102