腹腔镜胆道镜联合钬激光胆道探查取石治疗体会

李 兴，朱 永，易 鹏

腹腔镜胆道镜联合钬激光胆道探查取石治疗体会

李 兴，朱 永，易 鹏

目的探讨腹腔镜、胆道镜联合钬激光治疗胆道结石的疗效及应用价值。方法用腹腔镜、胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管结石24例，经胆总管胆道镜取石。6例术后6～8周经T管窦道再次探查钬激光碎石取石。结果顺利完成24例，无中转开腹，经T管窦道探查取石6例，多次探查取石1例。术后胆道镜探查无胆道残留结石，1例术后胆漏。结论腹腔镜、胆道镜联合钬激光治疗胆道结石有确切的手术安全性和广泛的临床市场，适于基层医院开展。

胆道结石； 腹腔镜； 胆道镜； 钬激光

我科2011年5月-2013年8月对24例胆道结石患者行腹腔镜、胆道镜联合取石手术，结石于套篮取出，其中难取性结石予钬激光碎石，6例T管窦道碎石，均取得满意效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组24例患者中男11例，女13例，年龄32～58岁，平均年龄41.2岁。24例中胆囊结石并胆总管结石15例，胆总管结石合并Ⅱ级胆管结石9例。结石类型：嵌顿性结石3例，铸型结石6例，游离结石15例。

1.2手术方法 仪器设备：选用德国stryker腹腔镜系统，日本Olympus clv-s45电子胆道镜，激光机采用合肥科瑞达激光HANS-H65型，最大平均功率65瓦，激光波长2.14 μm，光纤直径550 μm，碎石时输出功率30 W，单脉冲量3 J，脉冲频率10 Hz。腹腔镜手术均采用全身麻醉，以腹腔镜胆囊切除四孔法稍改进，右肋缘下戳孔在腔镜引导下定位于胆总管右上方，以利于进出胆道镜及取石，多位于锁骨中线偏内侧肋下2指，且尽量保持右上腹三孔成直线以备中转方便。气腹建立后，可于患者取头高脚低、向左微倾体位，以利于胆囊三角区暴露。无胆囊结石且胆囊收缩功能正常患者不予切除胆囊，解剖胆囊三角，确定胆总管后于纵向电凝约1～2 cm以利定位，再用长柄三角刀片经剑突下鞘管切开，经肋下鞘管进入胆道镜吸除胆汁并进入探查，游离结石于套篮取石或抓钳挤推出切口取石，嵌顿性结石或Ⅱ级胆管铸型结石予钬激光碎石。根据术中患者体征，不可盲目追求一次取石成功率，可视情况留置“T”管待窦道形成二次或数次激光碎石取石。T管最少留置20#以上，以备窦道足够胆道镜通过。经T管窦道Ⅱ级胆管铸型结石，一期留置“T”管手术后6～8周，经窦道探查钬激光碎石取石，均未予麻醉，以注射器经胆道镜注水低压冲洗，视患者耐受及碎石情况，无法一次碎石取尽患者可置“T”管，于2～5 d后再次取石。

2 结果

本组24例患者行腹腔镜、胆道镜联合手术成功，6例留置“T”管经窦道碎石取石，其中1例经2次窦道取石。1例急性化脓性胆管炎患者术后胆漏，经引流40 d好转。腹腔镜手术时间约65～180 min，平均105 min。患者均经胆道镜检查无肝内外胆管结石残留，术后随访2～24月，至今无胆总管结石复发，术后无严重高热、黄疸、胆道出血症状。

3 讨论

3．1胆道结石特点及治疗原则 原发性胆管结石以胆红素钙为主，呈棕黑色，不定型，易碎，切面呈层状，胆固醇结石占50．64%，胆色素性结石占36．7%，黑结石占6．29%[1]。胆固醇结石形成首先是以成核开始，核心是胆固醇结石而外壳由另外成分构成；呈年轮、层岩状、叠层状等。此特性决定了碎石特点，逐层粉碎而非爆裂。肝胆管结石症的病理改变在于肝内胆管炎症和结石梗阻，胆管结石多伴有胆管狭窄，发生率可达24．3%～54．8%[2]。肝胆管结石腹腔镜治疗的基本原则是去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发[3]。

3.2钬激光工作原理及特点 钬激光利用结石表面和激光之间形成气态等离子区膨胀产生的声学冲击波达到碎石目的，波长2 140nm，组织穿透深度<0．5 cm，脉冲发射时间仅0．25 ms，远小于组织传导时间，能通过直径320～550 μm光纤传输，钬激光能量不受光纤大小限制，钬激光能被水和几乎所有结石成分吸收[4]，碎石过程中持续冲洗，避免水温过高。

3．3病例选择 患者常表现反复发作的胆道梗阻和不同程度的急性化脓性胆管炎，应考虑早期手术。病情严重患者不宜做广泛手术和过度探查，手术后结石残留率高，以胆道镜经T管窦道进行探查和直接取除胆管结石，是清除肝内胆管残留结石最有效方法，可反复多次取石。

3.4胆道探查取石操作要点 胆道腹腔镜手术要求腹腔镜手术主刀和助手配合默契，最好手术组人员固定，器械、巡回护士相对固定。一般取四孔法，右肋缘下戳孔尽量与胆总管直线距离最短。因保持视野清晰，需时常注水冲洗，要随时吸除右上腹积液防止胆汁扩散，可使用专门长柄转换鞘管或直接予右肋缘下切口进入胆道镜，注意保护胆道镜外鞘以延长胆道镜使用寿命。胆道结石较大、嵌顿于胆管或结石部分被胆管粘膜包裹，胆道镜下仅能看到结石的一部分，此情况时套篮取石效果欠佳，机械碎石则简单有效，碎石取石时间较长，要细致耐心操作，不能一味追求一次碎石取净率，可于留置T管待反复数次碎石。对于梗阻性黄疸，化脓性胆管炎，结石松脆易碎，术中无法将结石取净患者均需留置T管。T管长短臂适中，避免放入夹层，缝合可予4/0可吸收线间断缝合，经T管低压注水检测缝合效果，常规留置肝下引流。腹腔镜手术侵袭性不大，组织局部反应不重，T管窦道形成时间相对延长，我科多于术后6～8周拔除做胆道镜探查碎石，如需多次碎石要再置T管。

3.5钬激光操作要点 胆道结石切面成层状，中心核密度较高，胆道结石往往多发，激光碎石只能逐个进行，碎石过程中要持续冲洗，避免水温过高，损伤胆管，为避免对胆道镜的损伤，激光光纤头需超过胆道镜1．5 cm以上，因为钬激光能切割和凝固组织，整个操作必须在直视下完成，光纤顶端随时都要与结石保持轻轻接触，从结石边缘开始，通过碎石在边缘表面产生—个腔隙，反复移动光纤顶端碎石，如果结石粉尘模糊视野应停止操作，注水将视野清理干净，不能将光纤头置于结石缝隙或结石与胆管壁间。碎石操作要减少刺激，缩短时间，同时密切观察病情，监测生命体征变化。术者工作中发现硬性光纤亦有其相应不足，处理Ⅱ级胆管铸型结石时，胆道镜因容纳光纤，弯曲角度受限，碎石费时困难，有条件时可选用软性光纤。

3.6胆漏处理 1例患者化脓性胆管炎，术后胆漏，引流40 d好转。胆漏处理基本原则是保持胆道通畅和充分引流积聚的胆汁，预防感染。及早进行营养支持，维持水电解质平衡，早期可以使用生长抑素[5]。

综上所述，钬激光对于胆道难取性结石有着明显操作简单、安全有效优点。随着技术水平进步和当下微创理念的推广，基层医院LC手术的广泛丌展，腹腔镜、胆道镜联合钬激光治疗胆道结石有着广泛的应用前景和临床市场。且随着钬激光在泌尿结石微创技术上的应用，可做到一机多用，产生最大工作效能。

[1] 黄家驷.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:1281-1286.

[2] 王 奕,艾尼瓦尔,刘 珍,等.纤维胆道镜联合等离子体冲波碎石治疗肝内胆管残余结石[J].中国微创外科杂志,2007,7(6):583.

[3] 黄志强,别 平,周总光,等.腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(2013版)[J].中华消化外科杂志,2013,12(1):1-5.

[4] 高 新.微创泌尿外科手术与图谱[M].广州:广东科技出版社,2007:15.

[5] 朱 永,李 兴,葛川军,等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏6例临床分析[J].淮海医药,2010,28(1):50-51.

安徽省怀远县第二人民医院 外一科，233400

李 兴(1975-)，男，安徽怀远县人，主治医师，大学。

R575.7

A

1008-7044(2014)03-0243-02

2013-12-02)