从中医血液生成理论论血液病脏腑辨治

吴逢选 罗赟飞 温晓文 叶宝东 周郁鸿

（浙江中医药大学第一临床医学院·310053）

现代中医血液病学包含的内容涵盖了西医学数十种血液病，与传统医学的“血证”、“内伤发热”、“虚劳”、“积聚”、“瘰疬”等内容有很多交叉。然对血液病的辨治中医学尚无系统论述，目前仍在探讨，但现代临床辨治关键离不开脏腑。中医学认为血液化生的基本物质基础是水谷之精、肾精、骨髓，而血液生成过程中涉及的脏器主要有脾、心、肾。基于此笔者试从中医血液生成理论角度结合临床，阐述血液病的辨治原则。

1 从脾辨治

脾居中焦，为孤脏，“灌四傍”而长养四脏，称为后天之本。脾主运化，为精血津液化生之源。《灵枢·决气》指出：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”即是说明中焦脾胃受纳运化水谷，吸取其中的水谷之精，其中的“汁”包含营气和津液。《灵枢·邪客》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”再则精血同源，肾藏精气有赖于水谷精微的不断化生与补充。

临床上血液病脾虚患者可证见，面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，或见散在的瘀斑瘀点，舌淡边有齿痕，苔白，脉沉细。恶性血液病化疗后骨髓抑制期以及进行造血干细胞移植的患者，通常可出现严重的胃肠道反应，此时运用健脾、运脾法以培补后天之本，促进气血化生之源，加速造血重建。常用方剂有归脾汤、参苓白术散、四君子汤等，药物上多予人参、白术、党参、黄芪、甘草、山药、薏苡仁等健脾益气。

研究表明[1]脾气虚时红细胞膜蛋白谱带Ⅲ有变化，导致红细胞功能低下，表现在红细胞膜上的ConA受体不能正常进行阴离子交换，造成缺氧现象，临床上患者见少气懒言、四肢倦怠等不适。实验证实，健脾药物对血液系统具有一定作用。人参中的有效成分人参皂甙对体外培养的人骨髓CD34+造血干/祖细胞具有明显的刺激增殖作用[2]；白术能使白细胞显著增加[3]；后盾[4]等将一定浓度的黄芪白术药液与慢性重型再障贫血患者骨髓造血干细胞一起培养，发现其对CFU-E、BFU-E集落均具有促进增殖的作用，与未加药组比较有显著差异(P＜O.01)。

2 从心论治

营气和津液入脉，经心火（即心阳）的作用，化为赤色血液，即《素问·经脉别论》所谓“浊气归心，淫精于脉”。《素问·五运行大论》提出“心生血”，该条文唐容川解释为:“食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血。”明确了传统中医学以“心”为人体的主要造血器官的思想。《景岳全书》又补充了：“肾之精液入心化赤而为血”，强调了精能化血也是经心转化才行。《血证论》开篇即言“火即化血”，指出“火者心之所主，化生血液”，即指明了心火的作用，更表明了“心主生血”相关的临床征候，对于在血液病临床运用温补少火药有指导意义。从“心主生血”理论看血液病的病理特点，总体是以心火功能为中心的演化，即心火过抗与血热（毒）妄动、心火不足与造血能力不足、心火功能紊乱与病态造血三方面的中心病机相互影响、相互转化，最终导致全身脏腑、经脉功能的紊乱[5]。

田胜利[6]基于“心生血”等上述认识总结一基本方，该方以鹿角胶、阿胶养心血、补心火为主药，臣以黄连、桂枝清心通阳，佐以丹参、党参、玄参调整心脾肾、益气养阴解毒，佐鳖甲、黄芪交通心肾、既济水火。用于血液病临床，多有效果[6]。

3 从肾诊治

肾精化血。精与血之间存在着相互资生和相互转化的关系，因而肾精充足，则可以化为肝血以充实血液。如《张氏医通·诸血门》说：“精不泄，归精于肝而化清血。”肾生骨髓于骨腔中，《素问·逆调论篇》云：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满。”这说明肾有促进骨髓的生长发育，参与血液生成。

再生障碍性贫血治疗二十世纪六七十年代以前多以健脾补益气血为主，其效不显著。七十年代以后则开始以补肾为主,疗效明显得到提高,因此目前临床上中医治疗再生障碍性贫血须从肾论治已经得到公认。据“损其肾者,益其精”之旨,治疗以补肾填精为主。实验研究显示再生障碍性贫血患者的IL-2、IL-2R、TNF-A等负性调控因子水平上升导致的免疫异常参与了发病，补肾治疗后明显降低负性调控因子的水平,并可能通过增加IL-6分泌而刺激造血[7]。施海涛等[8]用补肾生血法治疗再生障碍性贫血疗效显著，总共300例患者中基本治愈者10例,缓解者58例,明显进步者159例,无效者73例。

恶性血液病化疗后,由于药物攻伐过猛,损伤正气以化疗开始至化疗后骨髓恢复期间尤为显著,正气虚以骨髓空虚,气血俱虚耗尤为显著,治疗需补益肾气肾精以恢复正常骨髓的造血功能。药理研究发现滋补肾阴与平补肾阳药物具有刺激骨髓巨核细胞发育成熟的效应[9]，药如熟地黄、山茱萸、女贞子、墨旱莲、枸杞子、菟丝子、龟甲、阿胶、何首乌、仙茅、淫羊藿等。

免疫性血小板减少性紫癜，姚乃中[10]通过多年的临床观察和总结，提出该病病变部位主要在肾，尤多以肾阳不足、肾精无以化生血小板为本病的起始因素。肾阳不足，其一能温煦脾土，脾失统摄，血溢脉外；其二不能温养肝木，肝藏血功能下降，导致各种出血。姚采用温肾填精、凉血活血法治疗免疫性血小板减少性紫癜，并拟定了治疗的协定基本方（菟丝子、仙灵脾、补骨脂、天门冬、参三七、紫草、茜草等），临床应用取效良好[10]。

综上，脾、心、肾脏腑辨治在血液病的治疗中占有主要地位，但不能持一法而蔽它法，在临床上应谨守病机，辨证施治。在某个脏腑病变为主要病机是，还应注意顾护其他脏器，如肝、脾、胃、心肌的损伤。补益脏腑时，应重视顾护胃气，防燥热、滋腻的之品阻碍脾胃之运化，故宜选用平补之品，或合理配伍，佐以疏理中焦之品，才能取得较好的疗效。临床上众多医家往往重视脾肾论治，而忽略了“心主血”理论。笔者认为，中医学是一门实践与理论相结合的学科，未来在血液病从心论治的实践将会为血液病中医治疗开辟新的途径。

[1]杨畔农.脾气虚证发生机理的实验研究[J]．中医杂志，1987，28(11)：53．

[2]金锦梅，Helen,T，高瑞兰，等.人参皂甙对CD34^＋造血干/祖细胞的增殖和分化作用中国中西医结合杂志,2000,20(9):673-676.

[3]牛新华，邱世翠，丁长玲. 白术对小鼠骨髓细胞增殖和白细胞介素-1的影响[J]．中国现代医学杂志,2012,12(3):83-84.

[4]后盾，吴正翔. 黄芪、白术对再生障碍性贫血骨髓红系造血祖细胞促增殖作用的实验研究[J]．江西中医学院学报，1999，,11(1):28.

[5]田胜利.从“邪伏少阴”论血液病的辨证规律及治疗对策[J].江苏中医药,2006,27(9):11-12.

[6]田胜利.《血证论》中的“心主生血”思想及其在血液病中的应用[J].江苏中医药,2005,26(5):9-10.

[7]戴媺, 陈志雄. 补肾中药内外合治法治疗慢性再生障碍性贫血的临床观察[J]. 广州中医药大学学报, 2005, 22(4): 269-272

[8]施海涛，王金环，雍彦礼，等．补肾生血法治疗再生障碍性贫血300例疗效分析[J]．中医药信息，2010，27(2)：53-55．

[9]汪昂．本草备要[M]．北京：人民卫生出版社，2006：71．

[10]田胜利．姚乃中运用温肾填精、凉血活血法治疗特发性血小板减少性紫癜经验[J]．上海中医药杂志，2007，41(6)：12-13.