血压昼夜节律对原发性高血压患者用药的指导※

岳聪聪 王权 杜宇征 张丽丽 王舒

（天津中医药大学2011级硕士研究生，天津 300073）

24 h动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）是指使用动态血压记录仪测定人体昼夜24 h内每间隔30～60 min的血压值，它包括24 h平均血压、白天及夜间平均血压、血压昼夜节律、血压负荷、晨峰血压及血压变异性等等，它在预测高血压靶器官损害等方面发挥了重要的作用，对原发性高血压的诊断和治疗提供了依据，也为原发性高血压的研究开阔了新的领域和前景。兹从血压昼夜节律方面阐述其对原发性高血压用药的指导作用。

1 血压昼夜节律定义

正常人的血压波动呈双峰一谷，昼夜节律采用夜间血压下降率表示，即（日间平均值-夜间平均值）/日间平均值，多数患者的夜间睡眠血压下降＜10%，称为非杓型，＞20%称为超杓型，10%＜夜间脉压下降率＜20%称为杓型，杓形血压节律对保护心血管的正常结构和功能起着重要的作用，长期血压节律异常会引起血管壁的损伤，从而损伤靶器官，导致临床并发症的发生［1］。

2 血压昼夜节律异常的机制

夜间血压升高，晨峰血压升高，血压节律异常可能有如下原因:①神经、体液调节异常。清晨的血浆儿茶酚胺去甲肾上腺素和肾上腺素水平，肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平均高于夜间水平，而且交感神经系统兴奋性增高，不仅使心血管总外周阻力及心排血量增加，而且还间接增加水钠潴留，增加体液量，导致动脉血压升高。②血管内皮功能受损。原发性高血压患者血管内皮功能受损、内皮细胞损伤，内皮依赖性舒张作用减弱，会抑制一氧化氮（NO）的产生，从而不能有效地拮抗内皮素的缩血管和促平滑肌增殖的效应，使血管收缩、管腔狭窄。清晨交感神经系统即刻激活引起周围血管阻力迅速升高，出现晨峰高血压，血压节律的异常。方根强［2］研究表明，中老年高血压患者晨峰血压程度与血管内皮受损程度呈正相关。③压力反射作用减弱。清晨压力感受器敏感性降低，老年人压力感受器反射敏感性随着年龄增加而逐渐减弱。许多报道都显示，随着年龄的增长，晨峰血压增高明显［3］。④基因的影响:研究发现具有不同的下丘脑激素基因表达的小鼠，由于基因表达不同，影响晨峰血压［4］。

3 血压昼夜节律对高血压患者用药的指导

根据不同药物的药代学特点，使用不同药物剂型、控制药物释放时间，以改变异常的血压昼夜节律，称为时间治疗学［5］。目前大量研究表明，运用时间治疗学将高血压的昼夜模式纠正为杓型是可以获益的［6］。血压昼夜节律紊乱可进一步加重靶器官损害并伴随血管结构的改变［7］。所以，选择合适的降压药以及正确的服用方法至关重要。与传统诊所血压相比，24 h ABPM对血压昼夜节律观察及临床结果预测方面更有价值［8］。根据血压昼夜节律对高血压用药指导是指对降压药物选择以及给药方式的选择。降压药物的选择包括剂型选用长效制剂、更改服药时间（临睡前服用降压药物、定时夜间控释制剂等）。

3.1 根据各类药物自身特点来选择药物降压药物的选择，最主要是根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害及临床并发症情况，合理选择降压药。最近临床研究发现［9］，在5类降压药中，在降低夜间血压及恢复血压昼夜节律方面，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）疗效较稳定;钙离子通道阻滞剂（CCB）及α受体阻滞剂虽然有效，但缺乏稳定性;β受体阻滞剂与其他降压药相比能降低呼吸睡眠暂停综合征患者的夜间血压;利尿剂对血压昼夜模式无明显影响，但盐敏感高血压患者除外。Uzi T等［10］研究了使用呋塞米治疗的原发性高血压患者21例，根据其治疗前后的ABPM结果，发现盐敏感患者限盐后夜间血压降低但是非杓型增加，并且非杓型患者的夜间收缩压与舒张压均显著降低。此外，对降压药物的选择需结合药物自身特点，如药物的起效时间，达到峰值的时间，药效维持时间及半衰期来选择适合患者的药物。良好的降压药物是每日服1次就可以维持1 d的血压，常用的指标有谷峰比值、夜间血压、晨峰血压来评价降压药物的连续性与平稳性［11］，当用药后谷峰比值＞50%时表明患者的血压波动较小，谷峰比值＜50%时，表明患者血压变异性较大，要达到平稳降压则须增加药物剂量。在药物选择方面，选择半衰期较长的药物，半衰期＞8 h的药物往往有一个较好的谷峰比值。此外，药物也可以通过改变剂型来实现缓释或控释的药物释放方法，从而使一些半衰期较短的药物也能成为长效剂型。

3.2 选用长效制剂针对晨峰血压过高，选用适当的降压药物，应用长效降压药使24 h平稳降压，避免应用降压药物造成的医源性血压波动。降压药的长效制剂可确保1次给药维持24 h的治疗效果，较短效制剂更有利于维持正常的昼夜节律。选择晚间给药能更有效地降低非杓型血压的夜间血压升高现象［12］。2010年中国高血压防治指南也明确指出:推荐每日使用一次能够控制24 h血压的降压药物，以平稳降压并控制晨峰血压。其实使用长效制剂有利于维持血压昼夜节律。但目前为止，对血压昼夜节律的干预似乎也仅限于推荐使用长效药物，其他类降压药物对夜间血压的影响有何差别，国内相关专题研究较少，而在长效降压药物中又如何选择，临床医生仍需进一步探索。

3.3 调整服药时间采用早、晚分次服药能较长时间维持血液中降压药物的浓度，使夜间及清晨的血药浓度维持于较高水平，有效控制夜间血压，并能延缓清晨时段血压的快速升高，从而有效控制血压晨峰。这种服药方式有利于维持血压的正常昼夜节律，使非杓型血压转变为型血压，降低心血管病的发生率与死亡率，并且分次服药不易引起低血压的发生［13］。Minutolo R等［14］在一个小交叉研究中发现在早上和晚上睡前改用不同降压药，结果血压昼夜节律回复、夜间收缩压降低。张建明等［15］对133例血压控制正常的原发性高血压患者进行ABPM，随后对血压昼夜节律异常者进行用药调整，用药调整至白昼血压稳定在正常值之内后1周，再次行ABPM。结果:对原发性高血压患者进行合理的降压药物选择并调整给药时间，不但可以有效降低血压，还可以纠正血压昼夜节律异常，从而更趋全面地纠正血压异常。Hermida等［16］将250例原发性高血压患者随机分为2组，对照组在早上服药，实验组在晚上至少服用1种药物。结果:睡前服用降压药的患者全天血压控制平稳、睡眠血压降低，提示睡前使用ACEI、ARB及CCB均能降低夜间血压。

通过选择合适的药物、给药方法，恢复夜间高血压患者的异常昼夜节律，可以最大限度地减少靶器官损害［17］。尽管将睡眠时血压由非杓型向杓型转化存在获益，但过度降低夜间血压仍存一定风险，如睡眠期间超杓型血压可能引发夜间脑梗死及心血管事件增加［18］。如何在用药过程中平衡利弊，需要进一步的研究。

总之，ABPM能帮助显示24 h降压效果，清楚地显示药物的效应及有效时间，及时发现过度降压及降压不足，从而为临床医师调整合理剂量及投药效度及时间，采取最合理、最有效、最佳的降压治疗提供帮助。血压昼夜节律异常的患者，我们可以从选择长效控释剂型不仅能控制24 h的血压，而且使患者降压平稳，必要的时候联合用药，用药时间改为晨起和临睡前，从而延长药物的降压时间［8］，这是目前最佳的治疗途径。然而，即使都是长效药物，但不同类型和同一类型不同种类之间在控制血压变异和晨峰方面存在明显差别，故临床上对降压药的选择需要结合具体的药物的具体的特点选择。

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（本文编辑:李珊珊）